Митральный стеноз: гемодинамика и клиника

Причины и патоморфология

Основная причина формирования порока — перенесенное ревматическое поражение. Створки клапана утолщаются, срастаются, образуя спайки (комиссуры), а клапанный аппарат может кальцифицироваться и смещаться. В итоге отверстие сужается и часто приобретает характерный вид «рыбьего рта».

Реже стеноз обусловлен выраженным атеросклерозом с кальцификацией митрального кольца или является врожденной аномалией.

Как меняется гемодинамика

Патофизиологический каскад при митральном стенозе распространяется ретроградно: от левых камер сердца к правым через легкие.

• Первый барьер (левые отделы): Площадь отверстия уменьшается, из-за чего левый желудочек недополучает кровь. Вся нагрузка ложится на левое предсердие: давление в нем растет, оно гипертрофируется и расширяется (дилатация).
• Малый круг кровообращения: Давление из предсердия передается на легочные вены (венозная гипертензия). Если легочное капиллярное давление превысит онкотическое, жидкая часть крови пропотевает в альвеолы — развивается отек легких.
• Второй барьер (артериальная реакция): Чтобы защитить легкие от отека, легочные артериолы спазмируются. Это снижает приток крови к левому сердцу, но ценой формирования легочной артериальной гипертензии.
• Правые отделы: Из-за высокого сопротивления в сосудах легких перегружается правый желудочек. Он гипертрофируется, затем дилатируется, что в финале приводит к повышению давления и увеличению правого предсердия.

Тяжесть нарушений зависит от площади отверстия и объема кровотока. При физической нагрузке кровоток растет, увеличивая перепад (градиент) давления на клапане, что резко усугубляет застой в легких.

Клиническая картина

Долгое время порок может протекать бессимптомно и выявляться случайно. Дебют жалоб обычно приходится на 40–50 лет. Без лечения пациенты могут жить более 10 лет с момента появления симптомов.

Жалобы при декомпенсации:

• Одышка (сначала при нагрузке, потом в покое).
• Ночные приступы сердечной астмы.
• Перебои в работе сердца (мерцательная аритмия).
• Кровохарканье (из-за разрыва легочных капилляров при высокой гипертензии).

Декомпенсацию часто провоцируют лихорадка, беременность или операции.

Объективные симптомы и аускультация

При тяжелом стенозе пациент приобретает специфический вид — facies mitralis. Человек выглядит моложе своих лет, на щеках появляется цианотичный «митральный румянец», губы, кончик носа и пальцы синюшны (акроцианоз).

Пальпация и перкуссия:

• В эпигастрии и зоне абсолютной тупости пульсирует гипертрофированный правый желудочек.
• На верхушке пальпируется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье».
• Границы сердца смещаются вверх (за счет левого предсердия и легочной артерии) и вправо (за счет правых камер).

Аускультация (ключевой метод диагностики): Слушать нужно на верхушке, на левом боку, желательно после небольшой нагрузки. Характерны:

1. Громкий «хлопающий» I тон — левый желудочек плохо наполнен, его стенки расслаблены в диастолу, а в систолу резко напрягаются, издавая громкий звук.
2. Щелчок открытия митрального клапана (opening snap).
3. Диастолический шум.

Что ещё разобрать по теме

• Хронические структурные изменения в легких и перераспределение кровотока
• Механизмы развития синдрома малого выброса при митральном стенозе
• Поздние осложнения: относительная недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии
• Влияние лихорадки и беременности на гемодинамику при пороке

Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.