Причины развития (Этиология)
Порок формируется при повреждении любого элемента клапанного аппарата: створок, хорд, папиллярных мышц или фиброзного кольца.
- Поражение створок: чаще всего связано с ревматизмом (ткани сморщиваются и стягиваются). Растет частота пролапса митрального клапана как причины изолированной недостаточности.
- Поражение хорд (сухожильных нитей): возникает из-за разрыва при травме грудной клетки или разрушения на фоне инфекционного эндокардита.
- Дисфункция папиллярных мышц: типична для ишемической болезни сердца (ИБС). При инфаркте миокарда существует высокий риск их полного разрыва.
- Изменения фиброзного кольца и миокарда: дилатация левого желудочка (при синдроме Марфана, дилатационной кардиомиопатии) ведет к растяжению кольца и относительной недостаточности. У пожилых пациентов кальцификация препятствует нормальному сокращению кольца во время систолы.
Патофизиология и изменения гемодинамики
В норме во время систолы левого желудочка (ЛЖ) вся кровь изгоняется в аорту. При недостаточности клапана часть крови устремляется обратно в левое предсердие (ЛП).
- Перегрузка левого предсердия. ЛП получает двойной объем крови: нормальный приток из легочных вен суммируется с объемом регургитации из ЛЖ. Это приводит к выраженной дилатации предсердия.
- Перегрузка левого желудочка. В фазу диастолы весь этот увеличенный объем возвращается в ЛЖ. Чтобы компенсировать перегрузку объемом и поддержать адекватный выброс в аорту, развивается тоногенная, а затем миогенная дилатация с формированием эксцентрической гипертрофии ЛЖ.
- Стадия декомпенсации. При ослаблении сократительной способности ЛЖ давление в левом предсердии повышается. Давление ретроградно передается в систему легочных вен, что вызывает легочную гипертензию и финальную перегрузку правых отделов сердца (механизм аналогичен митральному стенозу). В тяжелых случаях объем регургитации может превышать эффективный ударный объем, критически снижая сердечный выброс.
Клиническая картина и объективный статус
Симптоматика напрямую зависит от объема обратного тока крови и характера основного заболевания.
- Жалобы: незначительная регургитация может протекать бессимптомно. При выраженной регургитации (более 25% ударного объема) развивается застой в малом круге кровообращения (МКК). Пациенты жалуются на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, тенденцию к ортопноэ (вынужденное положение сидя). При сильном застое появляются влажные хрипы в легких, изредка — приступы сердечной астмы.
- Общий осмотр: долгое время внешний вид без особенностей. На поздних стадиях появляется цианоз.
- Пальпация и перкуссия: верхушечный толчок усиленный, разлитой, смещается латерально (влево) и вниз. Перкуторно определяется расширение сердечной тупости влево (признаки гипертрофии ЛЖ).
Аускультация (Физикальное обследование)
Аускультация на верхушке сердца — основной метод выявления клинических признаков порока.
- Систолический шум: при ревматическом пороке он дующий, высокой частоты, занимает всю систолу (пансистолический). Начинается сразу за I тоном и длится до II тона. Типичная иррадиация — в подмышечную ямку.
- Шум при отрыве хорд: становится грубым, проводится от верхушки к грудине. Пальпаторно может определяться систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).
- Изменение тонов: I тон на верхушке ослаблен или отсутствует (из-за отсутствия периода замкнутых клапанов и переполнения ЛЖ снижаются клапанный и мышечный компоненты). II тон на легочной артерии усилен (акцент) и расщеплен, что свидетельствует о развитии легочной гипертензии.
Инструментальная диагностика и тактика лечения
Диагностический поиск:
- ЭхоКГ: золотой стандарт. Выявляет дилатацию полостей ЛП и ЛЖ, гипертрофию стенок ЛЖ. Цветное допплеровское картирование позволяет визуализировать струю регургитации, количественно оценить площадь отверстия и объем возвращающейся крови. Прямые признаки дефекта створок видны не всегда.
- ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale), левого желудочка, а на поздних стадиях — бивентрикулярная гипертрофия. Часто регистрируется мерцательная аритмия.
- Рентгенография: дилатация ЛП и его ушка формирует «третью» или «четвертую» дугу по левому контуру сердца. Кардиомегалия характерна для далеко зашедших стадий.
- Ангиокардиография (инвазивно): введение контраста через зонд в полость ЛЖ для максимально точной количественной оценки регургитации. Выполняется перед операцией.
Лечебная тактика: Консервативная терапия направлена на лечение причины порока и коррекцию осложнений (сердечной недостаточности, нарушений ритма). Хирургическое лечение (вальвулопластика с сохранением собственного клапана или протезирование) показано в зависимости от степени регургитации и тяжести клиники.
Иррадиация шума: при классической ревматической недостаточности шум «уходит» в подмышечную впадину, а при травматическом отрыве хорд — «бьет» в грудину.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при недостаточности митрального клапана ослабевает I тон?
Из-за неполного смыкания створок исчезает период замкнутых клапанов, а левый желудочек переполнен кровью. Это приводит к резкому снижению клапанного и мышечного компонентов I тона.
Что происходит при острой митральной недостаточности?
Острая форма чаще всего возникает при инфаркте миокарда с отрывом хорд. Характеризуется появлением грубого систолического шума, резким развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких.
Какие осложнения наиболее характерны для этого порока?
Нарушения ритма (особенно фибрилляция предсердий) и высокий риск тромбообразования с последующей эмболизацией сосудов большого и малого кругов кровообращения.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования эксцентрической гипертрофии левого желудочка
- Отличия тоногенной и миогенной дилатации миокарда
- Патофизиология развития легочной гипертензии при поражении левых отделов сердца
- ЭКГ-критерии формирования P-mitrale
- Показания к выбору между вальвулопластикой и протезированием клапана
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Недостаточность митрального клапана» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.