Механизмы развития и общие признаки
Ключевое клиническое проявление пароксизмальной тахикардии — внезапный старт приступа и такое же внезапное его окончание (так называемый «симптом включения и выключения»). В отличие от мерцательной аритмии, при которой пульс хаотичен, здесь пульсовая волна остается ритмичной.
Основным механизмом патологии является re-entry — повторный вход импульса и его циркуляция по замкнутому контуру. Значительно реже причиной становится повышение автоматизма клеток миокарда. Для формального ЭКГ-подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать «пробежку» из нескольких экстрасистол подряд (от трех для наджелудочковых и от пяти для желудочковых ритмов).
Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия
На высоких частотах ритма зубец P на кардиограмме часто сливается с комплексами QRS, поэтому предсердную и атриовентрикулярную формы объединяют в общую группу наджелудочковых тахикардий.
- Предсердная форма. Источник находится в миокарде предсердий. Встречается преимущественно при органических болезнях сердца (ИБС, «легочное сердце») или при передозировке сердечных гликозидов. На ЭКГ перед каждым QRS может регистрироваться деформированный зубец P. Возможна сопутствующая АВ-блокада.
- Атриовентрикулярная форма. Механизм re-entry локализуется в АВ-соединении или в дополнительных путях проведения (синдром WPW). В отличие от предсердной формы, часто возникает у молодых людей без органической патологии миокарда. Характерна выраженная вегетативная симптоматика: страх, головокружение.
Общие ЭКГ-признаки: узкий (неизмененный) комплекс QRS, зубец P (если виден) инвертирован во II, III, aVF отведениях из-за ретроградного проведения. Для неотложного купирования приступа используют вагусные пробы (стимуляцию блуждающего нерва): массаж каротидного синуса, пробу Ашнера (давление на глазные яблоки), натуживание или искусственный вызов рвотного рефлекса.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)
Это крайне опасное состояние, источник которого находится в желудочках или ветвях пучка Гиса. ЖПТ всегда связана с тяжелой органической патологией (инфаркт миокарда, пороки сердца) или сильной интоксикацией. Аритмия резко ухудшает гемодинамику, вызывает нарастание ишемии и часто служит предвестником фибрилляции желудочков.
ЭКГ-критерии ЖПТ:
- АВ-диссоциация. Предсердия и желудочки сокращаются независимо. Желудочковый ритм значительно быстрее предсердного (зубцы P не связаны с QRS).
- Широкий QRS. Комплекс резко деформирован и уширен (в 75% случаев более 0,14 секунд).
- Дискордантность. Сегмент ST и зубец T направлены в противоположную сторону от главного зубца комплекса QRS.
Специфическая разновидность — тахикардия типа «Пируэт» (torsade de pointes). Это веретенообразная форма, при которой амплитуда и форма комплексов QRS волнообразно нарастают и убывают.
Роль интервала Q-T
Приступы желудочковой тахикардии часто манифестируют на фоне удлиненного интервала Q-T, что сопряжено с высоким риском внезапной сердечной смерти. Удлинение бывает как врожденным, так и приобретенным.
Причины приобретенного удлинения Q-T:
- Дефицит ионов (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).
- Эндокринные и метаболические проблемы (голодание, гипотиреоз, анорексия).
- Ятрогения (прием антиаритмических или психотропных средств).
- Выраженные брадикардии (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла).
Чтобы отличить форму тахикардии по ЭКГ, используйте правило «Сверху узко, снизу широко». Если источник находится «сверху» (в предсердиях или АВ-узле) — импульс идет по нормальным путям, поэтому комплекс QRS остается узким. Если очаг «снизу» (в желудочках) — пути проведения изменены, и QRS широкий.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое АВ-диссоциация?
Это независимое сокращение предсердий и желудочков, при котором нет фиксированной связи между зубцами P и комплексами QRS. Является важнейшим признаком желудочковой тахикардии.
Почему при наджелудочковой форме зубец P бывает отрицательным?
Из-за ретроградного (обратного) проведения электрического импульса — от АВ-соединения снизу вверх к предсердиям.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм циркуляции волны возбуждения (re-entry) на электрофизиологическом уровне.
- Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) и дополнительные пути проведения.
- Патофизиология полиморфной тахикардии типа «Пируэт» (torsade de pointes).
- Отличия правожелудочковой и левожелудочковой форм пароксизмальной тахикардии.
- Гликозидная интоксикация: механизмы влияния на ритм и проводимость.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пароксизмальная тахикардия» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.