Бронхиальная астма

Классификация и этиология

Бронхиальная астма делится на две основные группы, а также имеет несколько специфических форм:

1. Экзогенная (атопическая). Самый частый тип, обычно дебютирует в детстве. В основе лежит генетическая предрасположенность к атопии. Триггерами выступают аллергены окружающей среды (пыльца, домашняя пыль, пищевые факторы). В анамнезе часто прослеживается позитивная семейная история, а приступам сопутствуют аллергический ринит, экзема или крапивница.
2. Эндогенная (нереагиновая). Идиопатический вариант, провоцируемый вирусными инфекциями или поллютантами (озон, диоксид азота, двуокись серы). Уровень IgE в крови остается нормальным, семейный анамнез не отягощен. Считается, что вирусы повреждают слизистую и снижают порог чувствительности рецепторов блуждающего нерва.
3. Ятрогенная (аспириновая). Развивается у предрасположенных лиц при приеме аспирина и других НПВС. Препараты блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты. В результате процесс сдвигается на липоксигеназный путь, что приводит к массивному выбросу лейкотриенов и мощному бронхоспазму.
4. Профессиональная. Возникает при регулярном контакте с производственными вредностями: парами (эпоксидные смолы), газами (толуол) или пылью (хлопковая, древесная, соли платины). Требует предварительной сенсибилизации.

Патогенез и клеточные механизмы

В основе классической атопической астмы лежит IgE-обусловленная реакция гиперчувствительности I типа. Главными регуляторами процесса выступают Т-лимфоциты-хелперы 2-го типа (Th2). Они продуцируют ключевые цитокины:

• ИЛ-4 — запускает выработку иммуноглобулинов E (IgE).
• ИЛ-5 — привлекает и активирует эозинофилы.
• ИЛ-13 — стимулирует избыточную продукцию слизи.

Синтезированные IgE фиксируются на поверхности тучных клеток. При вдохе аллергена происходит перекрестное связывание этих антител. Тучные клетки мгновенно дегранулируют, выбрасывая медиаторы. Это приводит к открытию межклеточных соединений слизистой: антиген проникает вглубь тканей, контактируя с новыми тучными клетками. Эпителий начинает выделять хемокины, усиливая приток лейкоцитов.

Особую роль играют эозинофилы. Они выделяют главный основной белок и катионный белок, которые напрямую токсичны для респираторного эпителия. Пероксидаза эозинофилов вызывает оксидативный стресс, а сами клетки синтезируют новые порции лейкотриенов, поддерживая воспаление даже без повторного контакта с аллергеном.

Клиническая картина и медиаторы воспаления

Типичный приступ длится от часа до нескольких часов. Пациент испытывает тяжелую экспираторную одышку (затрудненный выдох) и хрипы. Воздух свободно проникает в легкие, но из-за бронхоспазма и густой слизи не может выйти обратно. Развивается прогрессирующая гипервентиляция дистальных отделов. В межприступный период дыхание свободное, хотя спирометрия может фиксировать негрубые нарушения.

Симптомы обусловлены действием медиаторов:

• Лейкотриены ($C_4, D_4, E_4$) вызывают стойкую бронхоконстрикцию, отек и секрецию слизи.
• Ацетилхолин (через блуждающий нерв) напрямую сокращает гладкие мышцы.
• Гистамин и простагландин $D_2$ усиливают спазм и расширяют сосуды.

Ответ протекает в две фазы: острая (развивается за минуты) и поздняя (стартует через 4–8 часов и длится до суток).

Если приступ не купируется медикаментами (бронходилататорами, кортикостероидами) и затягивается на дни или недели, возникает статус астматикус (status asthmaticus). Это опасное осложнение с тяжелой гипоксией, гиперкапнией и ацидозом, которое может стать фатальным. Однако в большинстве случаев хроническое течение болезни ведет к инвалидизации, а не к смерти.

Патологическая анатомия и ремоделирование

Морфологические изменения лучше всего изучены у пациентов, погибших от астматического статуса. Макроскопически легкие резко вздуты из-за накопленного воздуха, видны участки мелких ателектазов, а бронхи закупорены вязкими слизистыми пробками.

Микроскопически в слизи обнаруживаются спирали Куршмана (закрученные нити слущенного эпителия) и кристаллы Шарко—Лейдена (скопления кристаллизованных белков эозинофилов). Стенки бронхов густо инфильтрированы эозинофилами.

Хроническое воспаление (Th2-типа) неизбежно ведет к ремоделированию дыхательных путей. Этот процесс может стартовать за несколько лет до первых клинических симптомов. В его основе лежит генетическая предрасположенность (например, экспрессия гена ADAM33 фибробластами и гладкомышечными клетками).

Компоненты ремоделирования:

1. Утолщение базальной мембраны бронхиального эпителия.
2. Хронический отек и инфильтрация слизистой тучными клетками и эозинофилами.
3. Гипертрофия подслизистых желез.
4. Гипертрофия гладкомышечных клеток и отложение коллагена под эпителием.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Роль интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) в развитии аллергического ответа
• Механизмы формирования ранней и поздней фазы астматического ответа
• Токсическое действие белков эозинофилов на респираторный эпителий
• Патогенез нереагиновой (неатопической) формы заболевания
• Генетические факторы и роль гена ADAM33 в ремоделировании бронхов

Другие темы раздела «Болезни легких»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.