Саркоидоз легких

Эпидемиология и этиология

Саркоидоз — самое частое заболевание среди интерстициальных болезней легких неустановленной этиологии. Оно встречается повсеместно, однако имеет выраженные географические и расовые особенности. Например, в Северной Америке заболеваемость среди чернокожего населения в 15 раз выше, чем среди белого. В Европе болезнь чрезвычайно часто поражает женщин в Ирландии и скандинавских странах.

Точная этиология заболевания неизвестна. Существуют гипотезы об инфекционной природе: предполагается роль L-форм Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma и вирусов. В пользу микобактериальной теории говорит обнаружение фрагментов ДНК микобактерий в гранулемах методом ПЦР и аккумуляция $\gamma$-$\delta$-Т-клеток, однако результаты исследований остаются противоречивыми.

Патогенез

В основе развития саркоидоза лежит иммунная реакция гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа). Ключевое звено патогенеза — резкое увеличение количества и пролиферация CD4+-Т-лимфоцитов. При этом изменяется соотношение CD4/CD8 (достигает 1:10 на фоне роста CD4+).

Механизм образования гранулемы выглядит следующим образом:

1. Активированные CD4+-Т-лимфоциты продуцируют цитокины, в первую очередь ИФН-$\gamma$.
2. Под действием ИФН-$\gamma$ макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки.
3. Эпителиоидные клетки сливаются, образуя гигантские многоядерные клетки.
4. Формируется типичная неказеозная гранулема.

Параллельно в крови наблюдается парадоксальная картина: уровень циркулирующих Т-лимфоцитов снижается, а неспецифическая стимуляция В-лимфоцитов приводит к гипергаммаглобулинемии.

Морфология саркоидных гранулем

Саркоидные гранулемы относятся к гранулемам иммунного типа. Их важнейшая особенность — отсутствие казеозного некроза. Гранулемы имеют четкие границы за счет периферического расположения фибробластов и коллагена, что придает им характерный «штампованный» вид. Кроме того, все гранулемы в очаге обычно находятся на одной стадии развития.

Клеточный состав включает макрофаги, эпителиоидные клетки, CD4+ Т-лимфоциты, фибробласты и гигантские многоядерные клетки типа Пирогова–Лангханса. В цитоплазме гигантских клеток часто обнаруживают специфические включения:

• Астероидные тельца (в 60% случаев) — кристаллы звездчатой формы.
• Тельца Шаумана — слоистые кальцифицированные структуры с солями кальция и железа.
• Тельца Хамазаки–Весеберга — желто-коричневые включения, обладающие свойствами липофусцина и окрашивающиеся фуксинофильно.

Поражение дыхательной системы

Изменения в легких проходят две стадии: сначала развивается лимфоцитарный альвеолит (минимальное воспаление), который затем переходит в гранулематозное воспаление. Процесс часто затрагивает бронхи, вызывая эндобронхит с риском обструкции просвета гранулематозной тканью.

У 2/3 больных выявляются васкулиты с поражением ветвей легочной артерии и вен. Обычно это гранулематозные васкулиты, которые в перспективе могут привести к легочной гипертензии, формированию легочного сердца и веноокклюзионной болезни.

Клинические варианты и исходы

Заболевание может протекать бессимптомно (выявляется случайно при лучевом исследовании) или иметь острое/хроническое течение. Особым вариантом острого течения является синдром Лефгрена (Löfgren syndrome), который встречается у 20–50% пациентов. Для него характерна клиническая триада:

1. Узловатая эритема.
2. Двусторонняя лимфаденопатия корней легких.
3. Полиартралгия.

Прогноз при синдроме Лефгрена хороший, часто наступает спонтанная ремиссия. В целом по статистике исходов: у 65–70% пациентов остаются лишь минимальные изменения (незначительный пневмосклероз), у 20% болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение. Лишь в 10% случаев развивается тяжелый прогрессирующий фиброз с формированием «сотового легкого». Редким, но опасным осложнением является присоединение аспергиллеза с образованием каверн и кровохарканьем.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Некротизирующий саркоидный гранулематоз: подробная морфология и отличия от классического саркоидоза.
• Механизмы развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца на фоне саркоидных васкулитов.
• Роль CD4+-Т-лимфоцитов и цитокинового профиля (ИЛ-1, ИЛ-12, ФНО-α) в формировании гранулем.
• Внелегочные проявления саркоидоза: поражение кожи, печени, селезенки, сердца и глаз.
• Дифференциальная диагностика саркоидоза с другими интерстициальными болезнями легких.

Другие темы раздела «Болезни легких»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.