Дифтерия

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания — Corynebacterium diphtheriae. Это аэробная, грамположительная бактерия, которая не образует спор. В современной эпидемиологической ситуации чаще всего встречается агрессивный биовар gravis. Бактерия крайне устойчива во внешней среде: на игрушках и дверных ручках (в каплях слюны или кусочках пленок) она может жить до 15 дней, в воде — до 20 дней, а в пыли — до 40 дней. Губительны для нее прямые солнечные лучи и высокие температуры (при кипячении погибает мгновенно).

Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем от больного человека. Сама бактерия глубоко в ткани не проникает, размножаясь на поверхности слизистых оболочек или в области повреждений кожи. Главная угроза — дифтерийный экзотоксин (полипептид массой 62 кДа).

Действие возбудителя делится на местное и системное:

• Местное: Ферменты агрессии (гиалуронидаза, фибринолизин) разрушают межклеточный матрикс. Токсин вызывает поверхностный некроз эпителия и паралитическое расширение сосудов. Проницаемость капилляров растет, из них пропотевает экссудат с фибриногеном. Фибриноген свертывается, образуя плотную фибринозную пленку, спаянную с тканями.
• Системное: Экзотоксин всасывается в кровоток, блокируя синтез белка в клетках. Это приводит к тяжелым поражениям (некрозу и демиелинизации) в миокарде, нервных стволах, почках и надпочечниках.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 1 до 6 дней. Наиболее частая локализация первичного очага — ротоглотка и миндалины. Важной особенностью заболевания является клиническая диссоциация: у пациента наблюдается выраженный синдром интоксикации (слабость, бледность), но лихорадка при этом остается субфебрильной или умеренной, а типичные катаральные симптомы (насморк, кашель) выражены слабо.

Местные проявления на слизистых: На миндалинах формируется характерный налет (pseudomembrane). Он имеет серо-коричневый или бело-серый цвет, гладкую поверхность и плотную консистенцию. Пленка крепко спаяна со слизистой: если попытаться снять ее шпателем, обнажится кровоточащая поверхность.

При легком течении налеты не выходят за пределы миндалин. При тяжелой (токсической) форме процесс распространяется на язычок, нёбные дужки и мягкое нёбо. Формируется массивная лимфаденопатия и выраженный отек мягких тканей шеи — так называемый симптом «бычьей шеи».

Дифтерийный круп (поражение гортани): Процесс приводит к стенозу просвета гортани. Развивается по стадиям:

1. Прогрессирующая осиплость голоса вплоть до полной афонии.
2. Грубый, «лающий» кашель.
3. Стенотическое дыхание с шумным вдохом и вовлечением вспомогательной мускулатуры.

Специфические осложнения

Тяжесть течения дифтерии во многом определяется токсическими осложнениями, которые могут стать причиной летального исхода.

Токсический миокардит: Встречается у 10–25% больных. Чаще манифестирует на 2–3-й неделе болезни, когда местные симптомы в горле уже стихают. Раннее развитие (на 1-й неделе) прогностически крайне неблагоприятно. Проявляется тахикардией, расширением границ сердца, блокадами и изменениями ЭКГ (удлинение PR, патология ST-T). Уровень фермента АСТ в крови напрямую коррелирует с объемом мионекроза.

Токсическая невропатия (полиневропатия): Процесс имеет многофазный характер:

• Ранняя фаза (2-3 неделя): Поражение черепных нервов. Возникает парез мягкого нёба (гнусавость голоса, поперхивание жидкой пищей).
• Вегетативная дисфункция: Поражение вазомоторных центров приводит к артериальной гипотензии.
• Поздняя фаза (5-я неделя): Страдают глазодвигательные нервы (косоглазие, нарушение аккомодации). Развивается симметричная периферическая полиневропатия со снижением рефлексов и мышечной слабостью вплоть до паралича диафрагмы. По клинической картине и составу ликвора это состояние неотличимо от синдрома Гийена-Барре.

Диагностика и лечение

Основа диагноза — клиника в сочетании с эпидемиологическим анамнезом. Главный лабораторный метод — бактериологический посев мазков из зева и носа на специальные среды (например, среду Клауберга II) с обязательным определением токсигенности выделенных штаммов. Прямая микроскопия мазка не рекомендована из-за низкой достоверности.

Госпитализация строго обязательна. При подозрении на тяжелую форму (миокардит, невропатия) назначается строгий постельный режим не менее чем на 3 недели.

Специфическая антитоксическая терапия: Введение лошадиной противодифтерийной сыворотки (ПДС) — единственный способ нейтрализовать токсин. При токсической форме сыворотку вводят немедленно, не дожидаясь результатов посева (предварительно проведя пробу на чувствительность к белку). Дозировка варьирует от 10 000 до 150 000 МЕ внутримышечно. Эффективность сыворотки стремительно падает с каждым часом от начала болезни.

Антибактериальная терапия: Применяется (аминопенициллины, макролиды) только для санации очага инфекции и предотвращения заражения контактных лиц. На циркулирующий в крови экзотоксин антибиотики не действуют. Выписка разрешается только после двух отрицательных бакпосевов (забор через 24 часа после отмены антибиотиков).

Профилактика

Основа защиты — плановая вакцинация анатоксинами (вакцины АКДС, АДС-М). Прививка не гарантирует абсолютной защиты от инфицирования, но критически важна: она надежно предотвращает развитие тяжелых и токсических форм болезни.

Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, поэтому выздоровевшие пациенты также подлежат плановой вакцинации. В очаге инфекции контактные лица наблюдаются 7 дней. Проводится обязательное бактериологическое обследование всех контактных (особенно в детских коллективах) для выявления бактерионосителей. Носителям назначается химиопрофилактика эритромицином.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика дифтерии со стрептококковым фарингитом и инфекционным мононуклеозом
• Особенности клинического течения дифтерии носа у детей раннего возраста
• Алгоритм постановки кожной пробы на чувствительность к лошадиному белку перед введением ПДС
• Интерпретация результатов серологической диагностики (оценка защитного титра АТ)

Другие темы раздела «Глава 12. Инфекционные и паразитарные заболевания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.