Этиология и эпидемиология
Возбудитель заболевания — Clostridium tetani. Это крупная подвижная палочка, которая является строгим анаэробом и способна образовывать споры. Бактерия убиквитарна, то есть широко распространена в окружающей среде. Основным резервуаром инфекции служит почва, куда споры выделяются вместе с испражнениями травоядных животных.
Заражение происходит контактным механизмом. Входными воротами для инфекции служат любые нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек: ожоги, отморожения, раны. Наибольшую эпидемиологическую угрозу несут глубокие колотые и рваные раны, так как именно в них формируется безвоздушная среда, идеальная для жизнедеятельности анаэроба. Отдельно выделяют столбняк новорожденных, который развивается при инфицировании пупочной ранки из-за несоблюдения правил асептики и антисептики.
Патогенез: механизм действия токсина
Попав в рану, микроб начинает активно вырабатывать специфический экзотоксин. Этот нейротоксин обладает выраженной тропностью к нервной ткани. С током крови, а также восходящим путем по эндоневральным и периневральным лимфатическим пространствам он достигает ретикулярной формации ствола и спинного мозга.
Токсин прочно связывается с ганглиозидами, расположенными в мионевральных синапсах скелетных мышц и на мембранах нейронов. Главный патогенетический удар заключается в полной блокировке тормозной импульсации в двигательных нейронах. В результате отсутствие тормозных сигналов вызывает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры, на фоне которого вспыхивают тяжелые клонические судороги.
Клиническая картина генерализованной формы
Чем короче инкубационный период, тем острее манифестирует болезнь и тяжелее протекает (эта закономерность особенно выражена в педиатрической практике). Судорожный синдром носит генерализованный характер. Любой, даже самый незначительный внешний раздражитель провоцирует приступ из-за выраженной гиперестезии и гиперрефлексии. Важнейший дифференциальный критерий — сознание пациента во время приступов полностью сохранено.
Симптоматика развивается строго нисходящим путем:
- Тризм. Тонический спазм жевательных мышц. Это самый первый признак, из-за которого больной не может открыть рот, разговаривать и принимать пищу.
- Сардоническая улыбка (risus sardonicus). Спазм мимической мускулатуры, который придает лицу больного специфическое выражение — гримасу, одновременно напоминающую плач и улыбку.
- Опистотонус. По мере генерализации процесса в судороги вовлекаются мышцы конечностей и туловища. Возникает резкое сокращение разгибателей спины, из-за чего пациент выгибается дугой, опираясь на кровать только пятками и затылком.
Осложнения и диагностика
Диагноз ставится преимущественно на основе характерной клинической картины. Дифференциальную диагностику проводят с истерическими припадками, гипокалиемической тетанией и отравлением стрихнином. Прогноз при столбняке всегда расценивается как серьезный. Выздоровление идет крайне медленно: при благоприятном течении клиническое улучшение наступает лишь через 2–8 недель.
Угрожающие жизни осложнения делятся на две группы:
- Летальные: развитие асфиксии из-за спазма голосовых связок, диафрагмы и дыхательной мускулатуры, а также прямой паралич дыхательного центра. Вовлечение в процесс черепных нервов — крайне неблагоприятный знак.
- Травматические: колоссальная сила мышечного перенапряжения приводит к спонтанным разрывам мышц и тяжелым компрессионным переломам позвоночника.
Принципы интенсивной терапии
Больной подлежит немедленной госпитализации в отделение реанимации. Лечение носит комплексный характер:
- Санация очага. Обязательная хирургическая обработка раны для удаления источника токсинообразования.
- Нейтрализация токсина. Введение специфических препаратов: противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или лошадиной сыворотки (последняя вводится строго по методу Безредки). Параллельно вводят столбнячный анатоксин для стимуляции активного иммунитета.
- Купирование судорог. Назначаются транквилизаторы (диазепам) и нейролептики (хлорпромазин). При тяжелом течении пациента переводят на ИВЛ с применением миорелаксантов курареподобного действия, которые блокируют холинорецепторы синапсов и снимают спазм.
- Антибактериальная терапия. Применяется метронидазол для подавления вегетативных форм бактерии в ране.
Профилактика
Основа защиты — создание искусственного активного иммунитета. Плановая вакцинация стартует с 3-месячного возраста согласно Национальному календарю прививок (комплексные вакцины АКДС, АДС-М, многокомпонентные препараты вроде «Пентаксима»).
При получении травмы проводится экстренная профилактика. Если человек привит, ему вводят только адсорбированный столбнячный анатоксин. Непривитым в максимально короткие сроки показана активно-пассивная иммунизация: анатоксин комбинируют с готовыми антителами (сывороткой или иммуноглобулином). Неспецифические меры включают борьбу с травматизмом, раннюю хирургическую обработку ран и соблюдение правил асептики при родах.
Хронологию симптомов генерализованной формы можно запомнить как движение «сверху вниз»: Лицо (тризм жевательных мышц, затем сардоническая улыбка) ➔ Туловище (выгибание в опистотонус) ➔ Конечности.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему столбняк особенно опасен при колотых и рваных ранах?
Возбудитель инфекции является строгим анаэробом. В глубоких раневых каналах создаются идеальные условия без доступа кислорода, что необходимо для размножения бактерии и активной выработки экзотоксина.
Теряет ли пациент сознание во время тяжелых приступов судорог?
Нет, важнейший дифференциально-диагностический признак столбняка — полностью сохраненное, ясное сознание больного даже во время самых тяжелых генерализованных клонических судорог.
Зачем в схему лечения столбняка включают метронидазол?
Этот антибактериальный препарат необходим для прямого уничтожения вегетативных форм клостридий непосредственно в очаге (в ране), что позволяет остановить дальнейший синтез и поступление нейротоксина в кровь.
В чем суть экстренной профилактики у непривитых людей?
Применяется стратегия активно-пассивной иммунизации: введение готовых антител (сыворотки или иммуноглобулина) для мгновенной нейтрализации токсина в крови сочетается с введением анатоксина для запуска выработки собственного длительного иммунитета.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности и клиническая картина очаговой (местной) формы столбняка
- Дифференциальная диагностика с отравлением стрихнином и гипокалиемической тетанией
- Столбняк новорожденных: эпидемиологические факторы и особенности течения
- Правила введения противостолбнячной лошадиной сыворотки по методу Безредки
- Схемы экстренной профилактики травм в зависимости от прививочного анамнеза
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Столбняк» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 12. Инфекционные и паразитарные заболевания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.