Блокады ножек пучка Гиса

Общие ЭКГ-признаки нарушений проводимости

Распознавание блокад ножек пучка Гиса строится на выявлении нескольких базовых изменений на кардиограмме. Поскольку импульс не может пройти по стандартному пути, возбуждение желудочков происходит обходными путями, что требует больше времени и меняет вектор деполяризации.

Ключевые общие маркеры:

• Увеличение ширины комплекса QRS. В норме он узкий, но при блокаде его продолжительность возрастает и составляет от 0,12 до 0,20 секунды.
• Деформация QRS. Желудочковый комплекс теряет привычную заостренную форму, становится расщепленным или зазубренным.
• Вторичные изменения реполяризации. Наблюдается дискордантность — противоположная направленность главного зубца комплекса QRS и зубца T (если QRS направлен вверх, то T будет отрицательным, и наоборот).

Дифференциальная визуальная диагностика

Для того чтобы определить, какая именно ножка заблокирована, необходимо оценить морфологию комплексов в грудных отведениях ($V_1–V_6$).

Поражение правой ножки (БПНПГ) В этом случае наиболее выраженные изменения фиксируются в правом грудном отведении $V_1$. Комплекс QRS здесь не только расширен, но и специфически расщеплен. Классическая картина описывается как тип rSR', где второй зубец R' обычно выше первого.

Поражение левой ножки (БЛНПГ) При данной патологии вектор возбуждения меняется иначе. В левых грудных отведениях ($V_5, V_6$) регистрируются широкие и деформированные комплексы, на которых часто можно заметить зазубрины. Зеркально в правых отведениях ($V_1, V_2$) формируется очень глубокий зубец S (или комплекс приобретает вид QS).

Сложные и сочетанные блокады

Левая ножка пучка Гиса имеет ветви, и нарушения проводимости могут затрагивать как ствол целиком, так и его отдельные части. Это создает предпосылки для формирования комбинированных патологий.

1. Бифасцикулярные блокады. Представляют собой сочетанное поражение: блокируется правая ножка и одна из ветвей левой ножки. На кардиограмме это проявляется комбинацией типичных признаков БПНПГ и резким отклонением электрической оси сердца (ЭОС), направление которого зависит от того, какая именно ветвь левой ножки пострадала.
2. Трехпучковая (трифасцикулярная) блокада. Это тяжелое состояние, при котором к бифасцикулярной блокаде присоединяется удлинение интервала P-Q (что соответствует АВ-блокаде I степени). Патофизиологически это означает повреждение всех трех пучков проводящей системы желудочков. Данное состояние сопряжено с высоким риском развития полной поперечной (атриовентрикулярной) блокады.

Клиническая значимость и тактика

Сама по себе блокада диагностируется только инструментально, но время ее появления играет решающую роль в клинической практике.

Если блокада ножки пучка Гиса возникает остро (впервые выявляется на свежей ЭКГ), это является грозным сигналом. Как правило, такая находка свидетельствует об обострении основного заболевания сердца (например, об острой ишемии или воспалительном процессе). В таких ситуациях лечебная стратегия клинициста должна быть немедленно направлена на терапию этой фоновой кардиальной патологии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности изолированных нарушений проводимости по ветвям левой ножки
• Специфические изменения электрической оси сердца при бифасцикулярных блокадах
• Механизмы перехода трифасцикулярной блокады в полную поперечную блокаду
• Дифференциальная диагностика фоновых кардиальных патологий при остро возникших блокадах

Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.