Специфические синдромы проведения
Некоторые нарушения ритма имеют уникальные генетические и электрокардиографические характеристики, а также несут специфические риски для пациента. Прогноз при синдромах предвозбуждения желудочков часто неблагоприятен, так как они провоцируют пароксизмальные аритмии, особенно опасна в этом плане фибрилляция (мерцание) предсердий.
- Синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC): Характеризуется изолированным укорочением интервала P-Q (менее 0,12 с). Комплекс QRS при этом остается нормальным и не изменяется.
- Синдром Бругада: Имеет семейный характер и связан с генетической мутацией натриевых каналов (ген SCN5A). Органические поражения миокарда отсутствуют, однако существует колоссальный риск внезапной ночной смерти, преимущественно среди молодых мужчин. На ЭКГ выявляется подъем сегмента ST в отведениях V1–V3, иногда с картиной блокады правой ножки пучка Гиса. Единственным надежным способом профилактики летального исхода является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Для точной топической диагностики добавочных путей проведения применяется внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — введение катетеров в полости сердца. После локализации пучка проводится его радикальное лечение — деструкция (аблация) с помощью трансвенозной электрокоагуляции или лазера.
Синоатриальная (СА) блокада
При СА-блокаде нарушается формирование импульса или его проведение от синусно-предсердного узла к миокарду предсердий.
Электрокардиографические признаки: На фоне совершенно регулярного синусового ритма внезапно возникает пауза. Суть этой паузы заключается в полном выпадении одного или нескольких сердечных циклов — на ЭКГ отсутствуют как зубец P, так и комплекс QRST. Математически длительность такой паузы обычно кратна нормальному расстоянию P-P (например, равна двум нормальным циклам). Во время длительной остановки могут появляться замещающие сокращения, такие как предсердно-желудочковые экстрасистолы.
Клиническая картина: При аускультации во время паузы тоны сердца не выслушиваются, а при пальпации пульса определяется выпадение пульсовой волны (дефицит пульса).
Атриовентрикулярная (АВ) блокада
Данная патология обусловлена нарушением передачи сигнала от предсердий к желудочкам. АВ-блокады могут быть динамическими (транзиторными) или стойкими. Легкие степени встречаются даже у здоровых людей, тогда как тяжелые формы обычно сопутствуют серьезным заболеваниям (ИБС, миокардитам).
- АВ-блокада I степени: Все предсердные импульсы достигают желудочков, но проведение замедлено. Выявляется только инструментально. Главный ЭКГ-критерий — удлинение интервала P-Q свыше 0,21 с (например, до 0,34 с). Ритм остается правильным, выпадений QRS нет.
- АВ-блокада II степени: Характеризуется периодическим блокированием импульса. На ЭКГ это проявляется выпадением отдельных желудочковых комплексов (QRST). Подразделяется на типы Мобитц I и Мобитц II.
- АВ-блокада III степени (полная): Проведение импульсов полностью прекращается, возникает АВ-диссоциация. Предсердия сокращаются в своем синусовом ритме (например, 110 уд/мин), а желудочки — в более медленном ритме эктопического водителя (замещающий ритм). На ЭКГ зубцы P регистрируются регулярно, но совершенно независимо от QRS, иногда наслаиваясь на них или на зубцы T.
Морфология желудочкового комплекса зависит от уровня блокады. При проксимальной форме (из АВ-соединения) QRS узкие, а частота ритма около 40 уд/мин. При дистальной форме (препятствие ниже АВ-узла, в ножках пучка Гиса) комплексы QRS становятся широкими и деформированными, а частота падает ниже 30 уд/мин (идиовентрикулярный ритм).
Этиология и осложнения
Нарушения АВ-проводимости вызываются множеством факторов:
- Органические: Острая ишемия (инфаркт миокарда).
- Инфекционно-воспалительные: Ревматизм, миокардиты, дифтерия, инфекционный эндокардит.
- Ятрогенные (медикаментозные): Передозировка сердечных гликозидов, $\beta$-адреноблокаторов, антагонистов кальция (верапамил) и антиаритмиков I класса.
- Функциональные: Выраженная парасимпатикотония (синдром каротидного синуса, «спортивное сердце»).
Наиболее грозным осложнением является синдром Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Он развивается в момент перехода неполной блокады в полную. Возникает преавтоматическая пауза — период, пока не включится замещающий водитель ритма. Остановка сокращений сердца вызывает острую гипоксию мозга, что ведет к сильному головокружению и потере сознания. При длительном существовании полной АВ-блокады с редким ритмом значительно возрастает риск тяжелой сердечной недостаточности.
Чтобы запомнить степени АВ-блокады, представьте связь предсердий и желудочков: I степень — они «разговаривают» медленно (все импульсы проходят с задержкой); II степень — желудочки иногда «игнорируют» предсердия (выпадение комплексов); III степень — полное «разобщение», каждый работает сам по себе (АВ-диссоциация).
Вопросы с занятий и экзамена
При I степени абсолютно все предсердные импульсы достигают желудочков, происходит только задержка проведения (интервал P-Q > 0,21 с). Выпадения комплексов QRST отсутствуют, поэтому клинически блокада не ощущается и видна только на ЭКГ.
При I степени абсолютно все предсердные импульсы достигают желудочков, происходит только задержка проведения (интервал P-Q > 0,21 с). Выпадения комплексов QRST отсутствуют, поэтому клинически блокада не ощущается и видна только на ЭКГ.
Основной признак — внезапное выпадение всего сердечного цикла на фоне правильного ритма. На ЭКГ фиксируется прямая линия без зубца P и комплекса QRST, а длина этой паузы математически кратна нормальному интервалу P-P.
Основной признак — внезапное выпадение всего сердечного цикла на фоне правильного ритма. На ЭКГ фиксируется прямая линия без зубца P и комплекса QRST, а длина этой паузы математически кратна нормальному интервалу P-P.
Расширение и деформация комплекса QRS (независимо от степени АВ-блокады) говорит о дистальном уровне поражения. Это значит, что препятствие проведению располагается ниже АВ-узла — в ножках пучка Гиса.
Расширение и деформация комплекса QRS (независимо от степени АВ-блокады) говорит о дистальном уровне поражения. Это значит, что препятствие проведению располагается ниже АВ-узла — в ножках пучка Гиса.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии диагностики типов Мобитц I и Мобитц II при АВ-блокаде II степени.
- Принципы работы эктопических водителей ритма при АВ-диссоциации.
- Показания к установке кардиостимулятора при синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса.
- Особенности проведения внутрисердечного ЭФИ.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Атриовентрикулярные и синоатриальные блокады» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.