Ампутации нижней конечности

Классификация по показаниям

Стратегия хирургического вмешательства напрямую зависит от клинической ситуации. Выделяют три основные группы ампутаций:

1. Первичные (по первичным показаниям). Проводятся в порядке первичной хирургической обработки (ПХО) раны. Главная цель — быстрое удаление нежизнеспособной части конечности. Операцию выполняют в ранние сроки, до развития клинических признаков инфекции. Принципы — простота и быстрота, а уровень усечения выбирают в пределах здоровых тканей так, чтобы гарантировать спасение жизни пациента.
2. Вторичные (по вторичным показаниям). Выполняются в любой период лечения, если консервативные методы и предшествующие хирургические вмешательства оказались неэффективными, и развились осложнения, угрожающие жизни.
3. Повторные (реампутации). Показаны при неудовлетворительных результатах предыдущих усечений. Поводами для реампутации служат: формирование порочной культи (препятствующей протезированию), распространение некроза, прогрессирование анаэробной инфекции или развитие гангрены на фоне облитерирующих заболеваний сосудов.

Показания к первичной ампутации

Решение об утрате конечности принимается только при необратимых повреждениях. К абсолютным показаниям относятся:

• Полное или почти полное травматическое отделение конечности.
• Тяжелые ранения, сопровождающиеся повреждением главных сосудов, нервных стволов, обширным разрушением мягких тканей и раздроблением кости.
• Обширные открытые повреждения костей и суставов, если их вправление невозможно и уже присоединились вторичные расстройства кровообращения.
• Массивные повреждения мягких тканей, занимающие более 2/3 окружности конечности.
• Тяжелые отморожения и обширные глубокие ожоги, граничащие с обугливанием тканей.

Круговые способы ампутации

Круговые ампутации применяются на тех участках конечности, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Их классифицируют по количеству этапов («моментов») рассечения мягких тканей. Важно: перепиливание кости отдельным моментом не считается.

Гильотинная ампутация Все мягкие ткани и кость пересекаются в одной плоскости, без предварительного оттягивания кожи. Выполняется строго в пределах здоровых тканей.

• Показание: прогрессирующая анаэробная инфекция.
• Особенность: применяется открытый метод ведения раны. Она остается широко открытой для обеспечения аэрации тканей (в комплексе с введением антибиотиков и сывороток).
• Прогноз: метод спасает жизнь, но неизбежно приводит к формированию патологической (порочной) культи, так как сократившиеся ткани обнажают кость. В будущем всегда требуется реампутация.

Одномоментный способ Кожу и подкожную клетчатку максимально оттягивают проксимально. Затем одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Мышцы дополнительно оттягивают ретрактором, после чего перепиливают кость. В отличие от гильотинного метода, кость пересекается выше уровня разреза кожи.

• Недостаток: создается слишком малый запас тканей, недостаточный для полноценного укрытия культи.
• Показание: крайне тяжелое состояние больного, не позволяющее провести длительную операцию.

Двухмоментный способ

• 1-й момент: циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции.
• 2-й момент: по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы вплоть до кости. Затем мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

Костно-пластические ампутации и обработка кости

Костно-пластические ампутации направлены на создание полноценной опорной культи. Основоположником этого направления является Н.И. Пирогов, разработавший метод формирования опорной культи голени за счет лоскута пяточной кости (calcaneus). В дальнейшем принцип был адаптирован для других сегментов (например, ампутация голени по Биру или бедра по Гритти).

Эти операции технически сложны и требуют безупречного кровоснабжения всех тканей культи, поэтому в современной экстренной хирургии применяются относительно редко.

Способы обработки костной культи При любой ампутации важно правильно обработать опил кости. Выделяют два основных метода:

1. Периостальный (субпериостальный): надкостницу (periosteum) рассекают дистальнее предполагаемого уровня распила и аккуратно отодвигают проксимально, чтобы после перепиливания кости укрыть ею опил.
2. Апериостальный метод.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения трехмоментной конусно-круговой ампутации
• Особенности формирования культи голени по методу Бира
• Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти
• Апериостальный метод обработки костной культи: показания и техника
• Комплексная терапия анаэробной инфекции при открытом ведении раны

Другие темы раздела «Нижняя конечность»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.