ЭКГ-критерии
- Найти зубец Q — первое отрицательное отклонение QRS перед R
- Оценить I, II, aVL, aVF, V4–V6 по общему критерию: длительность и глубина Q
- Патологический Q в этих отведениях: длительность ≥ 0,03 с и глубина ≥ 1 мм, либо комплекс QS, в двух и более смежных отведениях (критерий AHA/ACCF/HRS 2009)
- Отведение III оценить отдельно: Q там нередко физиологический, трактовать с учётом оси сердца, дыхательной пробы и соседнего II
- Отдельно оценить V2–V3: патологичен Q длительностью ≥ 0,02 с либо комплекс QS; находку подтвердить правильностью наложения электродов и клиническим контекстом
- V1 отдельно не считать эквивалентом V2–V3 — изолированный QS в V1 может быть вариантом нормы
- Дополнительно (вспомогательный исторический критерий): соотношение Q/R ≥ 25% в отведении — применяют только при наличии измеримого R, не как самостоятельную замену основному критерию
- Проверить, что изменение присутствует в двух и более смежных отведениях одной стенки, а не изолированно, и сопоставить с клиникой: симптомы, динамика ST-T, анамнез
Как выглядит на ЭКГ
Зубец Q — первая отрицательная волна комплекса QRS, идущая до зубца R. Он может отсутствовать (например, в V1–V2 в норме часто комплекс rS без Q), быть узким и неглубоким (вариант нормы, septal q) или широким и глубоким (патологический Q).
Для основного перечня отведений действует критерий AHA/ACCF/HRS 2009: патологический Q — это длительность ≥ 0,03 с в сочетании с глубиной ≥ 1 мм, либо комплекс QS, присутствующий в двух смежных отведениях из I, II, aVL, aVF, V4–V6. Отведение III в этот стандартный перечень не входит: Q там нередко бывает физиологическим и его нужно трактовать отдельно, с учётом оси сердца, дыхательной пробы и соседнего отведения II. Часть классических учебников использует более старый порог ширины ≥ 0,04 с — это исторически иной критерий, и при трактовке стоит иметь в виду, какой источник применяется. Напоминание о пересчёте: при скорости записи 25 мм/с 1 мм по горизонтали = 0,04 с, то есть 0,03 с соответствует 0,75 мм.
Для V2–V3 действует отдельное правило: патологичен зубец Q длительностью ≥ 0,02 с либо комплекс QS; критерий глубины для Q в этих отведениях не применяется. Находку нужно подтвердить правильностью установки грудных электродов и клиническим контекстом, так как в норме в V1–V3 Q обычно отсутствует (комплекс rS).
| Параметр | Норма (I, II, aVL, aVF, V4–V6) | Патология |
|---|---|---|
| Ширина | обычно < 0,03 с | ≥ 0,03 с (AHA 2009) или ≥ 0,04 с (классические критерии) |
| Глубина | обычно небольшая, вспомогательно < 25% R | ≥ 1 мм при соответствующей ширине, либо QS |
Нормальный «септальный» зубец q обычно виден в I, aVL, V5–V6 — он короткий (менее 0,04 с) и небольшой по амплитуде, отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки слева направо. В III и aVF изолированный зубец Q может встречаться у здоровых людей из-за вертикального положения сердца, особенно на вдохе он уменьшается или исчезает.
Появление Q в V2–V3 (длительностью ≥ 0,02 с или QS) — патологический электрокардиографический паттерн по стандартным критериям, но сам по себе он не доказывает инфаркт или некроз: нужно проверить правильность наложения грудных электродов и исключить неинфарктные причины (кардиомиопатии, нарушения проводимости, изменение положения сердца). Изолированный QS в V1 без изменений в V2–V3 может быть вариантом нормы.
Механизм
Деполяризация желудочков начинается с межжелудочковой перегородки, вектор которой направлен слева направо и несколько кпереди. В отведениях, «смотрящих» на левый желудочек слева (I, aVL, V5–V6), этот начальный вектор направлен от электрода — регистрируется небольшой зубец q. В правых грудных отведениях (V1–V2) начальный вектор направлен к электроду — зубца Q там в норме нет.
Патологический зубец Q отражает изменение результирующих векторов деполяризации желудочков. Классически он связывается с утратой электрически активного миокарда (рубец после инфаркта) — тогда отведение «видит» деполяризацию противоположной, неповреждённой стенки, что регистрируется как глубокий и широкий Q или QS. Но этот же паттерн возникает и без некроза: при гипертрофической кардиомиопатии, блокаде левой ножки, синдроме WPW, изменении положения сердца и ряде других состояний — поэтому Q не специфичен именно для инфаркта.
Причины
- Вариант нормы — септальный q в I, aVL, V5–V6, III/aVF
- Перенесённый инфаркт миокарда или постинфарктный рубец
- Острый коронарный синдром с развитием некроза (не только трансмуральный и не только при подъёме ST)
- Гипертрофическая кардиомиопатия (глубокие узкие Q в нижнебоковых отведениях)
- Блокада левой ножки пучка Гиса (изменение последовательности деполяризации перегородки)
- Синдром WPW (псевдоинфарктные Q за счёт дельта-волны)
- Гипертрофия левого желудочка с выраженной перегородкой
- Инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз)
- Пневмоторакс, выраженная эмфизема лёгких (поворот сердца)
- Декстрокардия и неправильное наложение электродов
С чем не перепутать
- Псевдоинфарктный Q при WPW — есть дельта-волна и короткий PQ, зубец Q отражает начальную часть предвозбуждения, а не некроз
- Q при ГКМП — обычно узкий и очень глубокий в нижних и боковых отведениях, сопровождается характерной гипертрофией на ЭхоКГ
- Нормальный Q в III, aVF — уменьшается или исчезает на глубоком вдохе, в отличие от стойкого патологического Q
- QS в V1 как вариант нормы — изолированный QS только в V1 без изменений в V2–V3 не патологичен
- Q за счёт блокады ЛНПГ — широкий QRS с типичной морфологией блокады должен настораживать в первую очередь на блокаду, а не на инфаркт; для инфаркта на фоне БЛНПГ используют критерии Сгарбоссы
Клиническое значение и тактика
Патологический Q или QS — электрокардиографический признак, который может быть следствием перенесённого инфаркта или рубца, но не позволяет надёжно определить трансмуральность, время и объём некроза: Q может появляться при неокклюзионном и нетрансмуральном инфаркте, а трансмуральный инфаркт не обязательно сопровождается Q. Наличие Q само по себе не определяет остроту процесса — для этого оценивают сегмент ST и зубец T, а новые Q/QS при остром коронарном синдроме имеют значение только в сочетании с клиникой и другими изменениями ЭКГ, а не как самостоятельный маркер давности.
Врачу нужно: сопоставить локализацию Q со стенками (II, III, aVF — нижняя; V1–V4 — перегородочная/передняя; I, aVL, V5–V6 — боковая); проверить наличие острых изменений ST-T в тех же отведениях; уточнить анамнез (боли, ранее перенесённый ИМ, данные ЭхоКГ о зонах гипокинезии). При симптомах или подозрении на острый коронарный синдром (боль, одышка, вегетативные проявления, динамика ST-T) — экстренная маршрутизация, повторная ЭКГ, серийный высокочувствительный тропонин и лечение по протоколу ОКС. Плановое амбулаторное дообследование (ЭхоКГ, нагрузочные пробы, коронарография по показаниям) допустимо только при стабильном состоянии без признаков острого события.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять нормальный септальный q в III, aVF за признак нижнего инфаркта без оценки дыхательной пробы и соседних отведений
- Не заметить изолированный Q в V2–V3 — Q длительностью ≥ 0,02 с или QS там требует внимания и проверки положения электродов
- Спутать QS в V1 (возможная норма) с патологией без оценки V2–V3
- Не учесть блокаду ЛНПГ или WPW как причину псевдоинфарктных Q
- Оценивать Q изолированно без привязки к смежным отведениям — критерий требует вовлечения двух и более отведений одной стенки
- Трактовать новый патологический Q как однозначный диагноз некроза без учёта симптомов, динамики ST-T и тропонина
1. Какому критерию соответствует патологический зубец Q в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 по AHA/ACCF/HRS 2009?
Основной критерий AHA/ACCF/HRS 2009 сочетает длительность ≥ 0,03 с и глубину ≥ 1 мм (или QS) с требованием двух смежных отведений; при 25 мм/с 1 мм по горизонтали = 0,04 с.
2. В каких отведениях Q длительностью ≥ 0,02 с или QS-комплекс имеют патологическое значение по AHA/ACCF/HRS 2009?
В V2–V3 в норме зубца Q не должно быть вообще, поэтому Q длительностью ≥ 0,02 с или QS там патологичен, хотя требует проверки положения электродов и клинической корреляции.
3. Чем объясняется нормальный септальный зубец q в отведениях I, aVL, V5–V6?
Начальный вектор деполяризации перегородки направлен слева направо, что в левых отведениях регистрируется как небольшой зубец q.
Частые вопросы
Какой зубец Q считается патологическим?
В I, II, aVL, aVF, V4–V6 по критерию AHA/ACCF/HRS 2009 — длительность ≥ 0,03 с в сочетании с глубиной ≥ 1 мм, либо комплекс QS, в двух смежных отведениях; часть классических учебников использует порог ширины ≥ 0,04 с. Отведение III оценивают отдельно — в нём Q нередко физиологический. В V2–V3 действует отдельное правило: патологичен Q длительностью ≥ 0,02 с или QS-комплекс. Соотношение Q/R ≥ 25% — дополнительный исторический критерий, не самостоятельная замена основному.
Опасен ли зубец Q на ЭКГ?
Патологический Q — это электрокардиографический признак, который может указывать на перенесённый инфаркт или рубец, но не является прямым доказательством некроза и не датирует событие. Он требует оценки сократительной функции сердца и клинической корреляции. Острая опасность определяется сопутствующими изменениями ST-T и клинической картиной, а не самим наличием Q.
Может ли зубец Q быть нормой?
Да, короткий и неглубокий септальный q в I, aVL, V5–V6, а также небольшой Q в III и aVF — обычный вариант нормы, отражающий нормальную деполяризацию межжелудочковой перегородки.
Как отличить нормальный Q от патологического?
Нормальный септальный q короткий (менее 0,04 с) и небольшой по амплитуде, обычно в I, aVL, V5–V6 или III/aVF, с уменьшением на вдохе в нижних отведениях. Патологический Q соответствует критерию AHA 2009 (≥ 0,03 с и ≥ 1 мм, либо QS, в двух смежных отведениях) либо в V2–V3 имеет длительность ≥ 0,02 с или форму QS; часто сопровождается другими признаками рубца.
Исчезает ли патологический зубец Q со временем?
У большинства пациентов Q остаётся на ЭКГ длительно, но у части больных, особенно после своевременной реперфузии, амплитуда и ширина Q со временем могут уменьшиться или зубец может исчезнуть.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.