ЭКГ-критерии
- Отрицательный компонент QRS, идущий после зубца R, — это зубец S; отрицательный компонент перед R — зубец Q; если за начальным отрицательным отклонением R вообще не следует, весь комплекс обозначают QS
- Измеряют глубину от изолинии до самой нижней точки зубца, в мм (1 мм = 0,1 мВ при стандартной калибровке)
- В V1–V2 зубец S обычно глубокий (суммарный вектор деполяризации направлен влево и кзади к массивному ЛЖ, то есть от этих отведений)
- В V5–V6 зубец S обычно малый или отсутствует; глубокий S в V5–V6 нехарактерен для нормы
- Соотношение R/S в грудных отведениях используется для оценки переходной зоны (обычно между V3 и V4)
- Исчезновение S в V5–V6 — обычно нормальная картина нарастания R; сохраняющийся R/S<1 или R≤S в более поздних грудных отведениях оценивают как позднюю переходную зону, а недостаточную динамику роста R от V1 к V4 — как плохое нарастание R
- При оценке гипертрофии ЛЖ амплитуду S в V1 складывают с амплитудой R в V5 или V6 (индекс Соколова–Лайона, порог ≥35 мм)
Как выглядит на ЭКГ
Зубец S — третий компонент классического комплекса QRS (после Q и R), отрицательное отклонение ниже изолинии. Форма и глубина сильно различаются по отведениям.
В правых грудных отведениях (V1–V2) зубец S обычно глубокий: после начальной септальной активации суммарный вектор деполяризации преимущественно направлен влево и кзади вследствие большей массы ЛЖ, поэтому в V1–V2 он удаляется от электрода и формирует S. По мере перехода к левым грудным отведениям (V5–V6) амплитуда R растёт, а S уменьшается или исчезает — это и формирует нормальную картину нарастания R и уменьшения S слева.
В отведениях от конечностей форма S зависит от положения электрической оси сердца (ЭОС). При вертикальном положении ЭОС глубокий S типичен для отведения I. При отклонении ЭОС влево преимущественно отрицательный QRS типичен для отведения III, а при более выраженном отклонении — также для II и aVF; aVF не считают обязательным признаком именно горизонтального положения сердца, это разные понятия.
Примерная картина по зонам:
| Отведение | Типичная глубина S |
|---|---|
| V1–V2 | глубокий |
| V3–V4 | переходная зона, R≈S |
| V5–V6 | малый или отсутствует |
Если после зубца S возникает второе положительное отклонение, его обозначают R' (например, комплекс rSR' при блокаде правой ножки пучка Гиса).
Механизм
Зубец S формируется конечной частью деполяризации желудочков — волна возбуждения уходит от электрода, регистрирующего отведение, создавая отрицательное отклонение. В норме деполяризация межжелудочковой перегородки идёт слева направо (даёт небольшой начальный r в V1 и q в V5–V6), а затем основная масса возбуждения распространяется по обоим желудочкам с преобладанием левого желудочка как более массивного. Результирующий вектор направлен влево и назад (к левому желудочку), поэтому правые грудные отведения регистрируют этот уходящий вектор как глубокий S, а левые — как высокий R с малым или отсутствующим S.
Варианты нормы
- Глубокий S в V1–V2 у молодых и астеничных людей
- Сохранение S в V5–V6 (позднее исчезновение S/плохое нарастание R слева) — встречается у части здоровых людей, особенно молодых, и оценивается вместе с остальной ЭКГ
- Зубец S в отведении III как часть нормального разброса положения ЭОС
- Отсутствие S в левых грудных отведениях у части здоровых лиц с горизонтальным положением сердца
Патологические изменения
- Глубокий зубец S, сохраняющийся во всех грудных отведениях вплоть до V5–V6 (плохое нарастание R/поздняя переходная зона) — признак, который оценивают в комплексе с другими данными (может быть при блокаде правой ножки, гипертрофии правого желудочка, хронической обструктивной болезни лёгких, перенесённом переднем инфаркте)
- Отсутствие нормального уменьшения S от V1 к V6 (сохранение глубокого доминирующего S слева с недостаточным нарастанием R) — оценивается вместе с амплитудой R
- Преимущественно отрицательный QRS в I, часто также в aVL, при отклонении ЭОС вправо
- Глубокий S в III, aVF при отклонении ЭОС влево
- Участие S в формулах вольтажных критериев гипертрофии желудочков (индекс Соколова–Лайона: S в V1 + R в V5 или V6)
С чем не перепутать
Зубец S путают с зубцом Q — различие в порядке: Q всегда первый компонент QRS и предшествует R, а S — отрицательное отклонение после R. Если за начальным отрицательным отклонением R не следует вообще, комплекс целиком обозначают QS, а не Q. Блокаду правой ножки пучка Гиса распознают не по глубокому S в V1, а по терминальному положительному зубцу R' в отведениях V1–V2 (паттерн rsR'/rSR') в сочетании с широким терминальным S в I, aVL, V5–V6; полная блокада — QRS ≥120 мс, неполная — обычно 110–119 мс у взрослых. Паттерн SI SII SIII — заметные или преобладающие зубцы S в I, II и III отведениях; это неспецифический паттерн, который оценивают вместе с ЭОС, морфологией QRS и клиникой, и его не нужно путать с просто глубоким S в одном отведении.
Клиническое значение и тактика
Сам по себе зубец S не является диагнозом — его оценивают только в составе комплекса QRS и в сопоставлении с клиникой. Врач должен:
- Измерить глубину S в грудных отведениях и определить переходную зону
- Сопоставить S с амплитудой R для вольтажных критериев гипертрофии желудочков
- Оценить ось сердца прежде всего по полярности QRS в I и aVF; при необходимости использовать II и III, а также изоэлектрическое отведение и перпендикулярное ему
- Оценить ширину и форму QRS при глубоком терминальном S в латеральных отведениях — исключить блокаду правой ножки пучка Гиса
- При подозрении на патологию (ТЭЛА, ХОБЛ, гипертрофия) интерпретировать находку S только вместе с другими критериями и клинической картиной, не изолированно
Частые ошибки при расшифровке
- Путают зубец S с зубцом Q из-за невнимания к порядку компонентов QRS, а полностью отрицательный комплекс без R называют Q вместо QS
- Оценивают глубину S без привязки к конкретному отведению и без сравнения с соседними комплексами
- Делают диагностические выводы (гипертрофия, блокада) по одному глубокому S без учёта остальных критериев
- Диагностируют блокаду правой ножки по глубокому S в V1, не обращая внимания на терминальный R' в V1–V2 и ширину QRS
- Не учитывают возрастные и конституциональные варианты нормы (сохранение S в V5–V6 в молодом возрасте) и путают их с патологическим нарушением нарастания R
1. Как правильно определить зубец S в комплексе QRS?
Зубец S по определению идёт после зубца R. Отклонение перед R — это зубец Q, а если R вообще нет, весь отрицательный комплекс называют QS.
2. Какая картина зубца S типична в норме для грудных отведений от V1 к V6?
В норме конечный вектор деполяризации направлен к левому желудочку, поэтому S максимален в правых грудных отведениях и уменьшается к левым.
3. Для какого вольтажного критерия используется амплитуда зубца S?
Индекс Соколова–Лайона складывает амплитуду S в V1 с амплитудой R в V5 или V6 для оценки гипертрофии левого желудочка (порог ≥35 мм).
Частые вопросы
Что такое зубец S на ЭКГ простыми словами?
Это отрицательное отклонение комплекса QRS, которое идёт сразу после зубца R. Оно отражает конечную часть распространения электрического импульса по желудочкам.
Опасен ли глубокий зубец S?
Сам по себе глубокий S не опасен и не является диагнозом. Его оценивают вместе с другими элементами QRS, вольтажными критериями и клинической картиной — только тогда он может указывать на гипертрофию, блокаду ножки или другие состояния.
Как отличить зубец S от зубца Q?
Зубец Q — это первое отклонение комплекса QRS, оно идёт перед зубцом R и тоже отрицательное. Зубец S — отрицательное отклонение, которое следует после зубца R. Если же после начального отрицательного отклонения R вообще нет, весь комплекс называют QS, а не Q.
Почему зубец S глубокий в V1 и исчезает в V6?
Это нормальная картина: конечный вектор деполяризации желудочков направлен к левому желудочку, то есть уходит от правых грудных отведений (глубокий S в V1) и приближается к левым (малый или отсутствующий S в V6).
Что значит персистирующий зубец S в V5–V6?
Это описательная находка — сохранение заметного S в левых грудных отведениях, где в норме он обычно мал или отсутствует. Сама по себе она не равна поздней переходной зоне (её определяют по сохраняющемуся R/S<1 или R≤S в более поздних грудных отведениях) и не равна плохому нарастанию R (его оценивают по динамике R от V1 к V4); оба эти признака неспецифичны, встречаются и у здоровых людей, особенно молодых, и находку оценивают вместе с остальной ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.