ЭКГ-критерии
- Ширина QRS: измерить от наиболее раннего начала до наиболее позднего окончания, используя все доступные отведения; практически часто выбирают отведение с наибольшей измеренной длительностью
- Норма ширины: 0,06–0,10 с (60–100 мс); некоторые руководства допускают до 0,11 с как верхнюю границу нормы
- Широкий QRS: ≥0,12 с (120 мс) — признак блокады ножки пучка Гиса, предвозбуждения, желудочкового ритма или токсического действия препаратов
- Амплитуда: оценивают в мм (1 мм = 0,1 мВ при стандартной калибровке 10 мм/мВ)
- Морфология: наличие и соотношение зубцов q, R, S в каждом отведении, направление основного вектора
- Переходная зона грудных отведений: обычно между V3 и V4 (R=S)
- Время внутреннего отклонения: от начала QRS до пика R, в V1 норма до 0,035 с, в V6 до 0,045–0,05 с
Как выглядит на ЭКГ
Комплекс QRS начинается первым отклонением от изолинии после зубца P (или от конца сегмента PR) и заканчивается в точке J, где начинается сегмент ST. Обычно описывается компонентами Q, R и S, но может быть многофазным и содержать дополнительные R′/S′ или зазубрины:
- Q — первое отрицательное отклонение (есть не всегда)
- R — первое положительное отклонение
- S — отрицательное отклонение после R
Буквы пишут заглавными, если зубец крупный (≥5 мм), и строчными — если мелкий. Возможны варианты: qR, QS, RS, rsR', qRs и т.д.
Морфология закономерно меняется по грудным отведениям: в V1–V2 преобладает S (вектор ЛЖ направлен от электрода), в V5–V6 преобладает R. Переход от S-доминирующего к R-доминирующему комплексу — переходная зона, в норме около V3–V4.
| Отведение | Типичная морфология |
|---|---|
| V1 | rS или QS (изолированный QS в V1 — возможный вариант нормы) |
| V2 | rS с начальным r (QS в V2 требует проверки установки электродов и оценки клинического контекста) |
| V3–V4 | переходная зона, RS |
| V5–V6 | qR, высокий R |
| I, II | qR или R |
| aVR | QS или rS |
Ширину QRS измеряют в отведении, где комплекс выглядит наиболее протяжённым (нередко это V2–V3), от начала до окончания всех его зубцов, включая самые мелкие зазубрины.
Механизм
Комплекс QRS отражает распространение волны деполяризации по миокарду желудочков. Импульс из АВ-узла идёт по пучку Гиса, его правой и левой ножкам (с передней и задней ветвями слева), затем по волокнам Пуркинье к рабочему миокарду. Сначала возбуждается межжелудочковая перегородка слева направо (даёт маленький зубец q в левых отведениях и r в правых), затем — основная масса обоих желудочков, преимущественно ЛЖ как более массивного (формирует R в левых отведениях и S в правых), и в последнюю очередь — базальные отделы и выносящие тракты.
Ширина QRS зависит от скорости проведения по специализированной проводящей системе: при нормальном проведении по обеим ножкам пучка Гиса деполяризация желудочков занимает 0,06–0,10 с. Любая задержка (блокада ножки, аберрантное проведение, желудочковый эктопический очаг, препараты, блокирующие натриевые каналы) замедляет распространение импульса по миокарду вместо быстрой проводящей системы и расширяет QRS.
Варианты нормы
- Небольшой зубец q (септальный) в I, aVL, V5–V6 — норма, отражает деполяризацию перегородки
- Отсутствие q в V5–V6 у молодых — вариант нормы
- Изолированный QS в V1 — возможный вариант нормы при вертикальном положении сердца; QS одновременно в V1–V2 или QS в V2 требуют проверки правильности установки грудных электродов и сопоставления с остальной ЭКГ и клиникой, так как такая картина встречается и при перенесённом переднеперегородочном инфаркте
- Ширина QRS 0,10–0,11 с у части здоровых людей (пограничная зона между нормой и неспецифическим нарушением проведения)
- У детей и спортсменов возможна более выраженная морфология R в правых грудных отведениях без патологии
Патологические изменения
- Расширение QRS ≥0,12 с — блокада правой или левой ножки пучка Гиса, неспецифическая внутрижелудочковая блокада, предвозбуждение (WPW, дельта-волна), гиперкалиемия, действие антиаритмиков I класса и трициклических антидепрессантов, желудочковый ритм (экстрасистолия, ЖТ, идиовентрикулярный ритм)
- Патологический зубец Q — по критериям Четвёртого универсального определения инфаркта миокарда: Q длительностью ≥0,03 с и глубиной ≥0,1 мВ (≥1 мм), либо комплекс QS, в двух смежных отведениях одной из групп (I/aVL; V1–V6; II/III/aVF); для V2–V3 действуют специальные критерии — Q ≥0,02 с либо QS-комплекс в V2 и V3. Патологический Q — признак рубца после перенесённого инфаркта миокарда, но не равнозначен ему: похожую картину дают гипертрофическая кардиомиопатия, блокада ножки, предвозбуждение, пневмоторакс и другие состояния, поэтому Q оценивают только вместе с клиникой и остальной ЭКГ
- Низкий вольтаж QRS — ожирение, эмфизема, перикардиальный выпот, гипотиреоз
- Высокий вольтаж QRS — гипертрофия желудочков (критерии Соколова–Лайона, Корнельский критерий)
- Зазубренность (notching) QRS — может быть вариантом нормы или маркером рубца/фиброза
- Смещение переходной зоны — отведение, где R=S, может сдвигаться влево (позже, к V5–V6) или вправо (раньше, к V1–V2) при блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии желудочков, инфаркте, неправильном положении грудных электродов или повороте сердца по оси. Сам по себе сдвиг переходной зоны — неспецифический признак, его трактуют только вместе с морфологией QRS, шириной комплекса и клиникой
Клиническое значение и тактика
Анализ QRS — ключевой шаг расшифровки ЭКГ после оценки ритма и интервалов. Врач должен: 1) измерить ширину, используя все отведения для определения наиболее раннего начала и позднего окончания; 2) оценить морфологию — узкий комплекс свидетельствует о нормальном проведении или суправентрикулярном происхождении ритма, широкий комплекс требует дифференцировки между желудочковым ритмом, НЖТ с аберрацией, предвозбуждением, кардиостимуляцией, гиперкалиемией и токсическим действием препаратов; 3) посмотреть морфологию по отведениям для диагностики блокад ножек, гипертрофии, рубцовых изменений; 4) сопоставить с клиникой — внезапное расширение QRS у пациента с болью в груди или гиперкалиемией требует немедленного действия.
Широкий QRS при тахикардии до доказательства обратного трактуют как желудочковую тахикардию, особенно у пациента с органическим заболеванием сердца в анамнезе. При известной или подозреваемой тяжёлой гиперкалиемии любые изменения ЭКГ, и особенно расширение QRS, требуют немедленной оценки и лечения по протоколу — типичная последовательность изменений: заострение зубцов T, затем при нарастающей гиперкалиемии удлинение интервалов и расширение QRS. Патологический Q используют вместе с клиникой и динамикой ST-T для диагностики перенесённого инфаркта.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерять ширину QRS только в одном отведении (например, II), не проверив V2–V3, где комплекс часто шире или может иметь более раннее начало/позднее окончание
- Путать септальный зубец q (норма) с патологическим зубцом Q инфаркта без учёта критериев смежных отведений, глубины и ширины
- Не учитывать калибровку при оценке амплитуды (вольтажные критерии ГЛЖ/ГПЖ зависят от стандартных 10 мм/мВ)
- Принимать артефакт или наводку за зазубренность QRS
- Забывать, что при блокаде ножки пучка Гиса стандартные критерии инфаркта и гипертрофии по QRS не применимы без поправок (например, критерии Сгарбоссы при БЛНПГ)
1. Какая ширина комплекса QRS считается порогом «широкого» комплекса, требующего поиска причины?
Нормальная ширина QRS составляет 0,06–0,10 с (по некоторым руководствам до 0,11 с); значения ≥0,12 с считаются расширенным комплексом.
2. В каком отведении типична морфология QS комплекса QRS в норме?
В aVR суммарный вектор деполяризации желудочков направлен от электрода, поэтому типична морфология QS без выраженного R.
3. Что отражает комплекс QRS на ЭКГ?
Комплекс QRS соответствует распространению волны деполяризации по миокарду желудочков через систему Гиса-Пуркинье и рабочий миокард.
Частые вопросы
Почему не каждый комплекс QRS содержит все три зубца?
Наличие Q, R и S зависит от направления суммарного вектора деполяризации желудочков относительно конкретного отведения. Например, в aVR вектор направлен в противоположную сторону, поэтому там типичен QS без выраженного R.
Какая ширина QRS считается нормальной?
В норме комплекс QRS длится 0,06–0,10 с (60–100 мс), часть руководств допускает верхнюю границу до 0,11 с. Значения ≥0,12 с считают расширенным комплексом, требующим поиска причины (блокада ножки, предвозбуждение, желудочковый ритм, токсическое действие препаратов).
Как отличить широкий QRS из-за блокады ножки от желудочковой тахикардии?
При синусовом ритме морфология и постоянство QRS от цикла к циклу обычно соответствуют известной блокаде. При тахикардии с широким QRS используют алгоритмы (критерии Бругада, алгоритм Верецкеи), оценивают АВ-диссоциацию, сливные и захватывающие комплексы — эти признаки указывают на желудочковую тахикардию.
Что такое переходная зона QRS и зачем её оценивать?
Переходная зона — отведение, где амплитуда R и S становится равной (обычно V3–V4). Смещение переходной зоны влево или вправо — неспецифический признак, который помогает в диагностике блокад ножек, гипертрофии желудочков и неправильного положения грудных электродов только вместе с остальной картиной ЭКГ.
Опасно ли расширение комплекса QRS?
Само по себе расширение не говорит о прогнозе без контекста. Остро возникшее расширение QRS у пациента с болью в груди, гиперкалиемией или приёмом кардиотоксичных препаратов требует неотложной оценки, тогда как хроническая блокада ножки пучка Гиса у стабильного пациента может быть многолетней находкой без острой угрозы.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- Орлов В.Н., Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.