ЭКГ-критерии
- Измеряется в отведениях с измеримым положительным зубцом R или R': V1–V2 для оценки правых передних грудных отведений, V5–V6 для левых латеральных грудных отведений
- От начала комплекса QRS до вершины R; при наличии терминального R' (например, rsR') — до вершины терминального R'; при зазубренном или монофазном R используют соответствующую конечную вершину R-комплекса
- Норма в V1–V2: ≤ 0,035 с (≤ 0,875 мм при скорости 25 мм/с)
- Норма в V5–V6: ≤ 0,045 с (≤ 1,125 мм при скорости 25 мм/с)
- Удлинение в V5 или V6 > 0,05 с — дополнительный балл в системе Romhilt–Estes для ГЛЖ, но не самостоятельный диагноз
- При полной БПНПГ задержка пика R' в V1 обычно > 0,05 с в сочетании с QRS ≥ 0,12 с и типичной морфологией rsR'/rSR'
- При полной БЛНПГ задержка пика R в V5–V6 обычно ≥ 0,06 с в сочетании с QRS ≥ 0,12 с и характерной морфологией
- Измерение невозможно при отсутствии измеримого R или R' в выбранном отведении (например, комплекс QS)
Как выглядит на ЭКГ
Время внутреннего отклонения — горизонтальный отрезок от точки начала комплекса QRS до вершины зубца R. Измеряется в миллиметрах на бумаге и переводится во время: при стандартной скорости 25 мм/с один миллиметр соответствует 0,04 с.
Время для правожелудочковой активации обычно оценивают в V1–V2 при наличии измеримого R или R'. В норме в V1 чаще регистрируется комплекс типа rS, но форма существенно зависит от положения сердца, переходной зоны и индивидуальных особенностей; V1 не является отведением, отражающим исключительно правый желудочек. Время от начала QRS до пика зубца r в V1–V2 обычно не превышает 0,035 с. Для левого желудочка используют V5 или V6, где в норме доминирует высокий зубец R; время до его вершины около 0,045 с или менее.
| Отведение | Оценивает | Норма (с) | Норма (мм при 25 мм/с) |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | Правые передние грудные | ≤ 0,035 | ≤ 0,875 |
| V5–V6 | Левые латеральные грудные | ≤ 0,045 | ≤ 1,125 |
При блокаде ножки зубец R в соответствующих отведениях становится широким и нередко зазубренным, а время до его пика увеличивается; это прежде всего характерно для нарушений внутрижелудочкового проведения. При гипертрофии время внутреннего отклонения может быть лишь дополнительным неспецифическим признаком удлинения, без обязательного расширения или зазубрин R. При полной блокаде левой ножки в V5–V6 видны широкие зазубренные комплексы R с временем внутреннего отклонения ≥ 0,06 с, при блокаде правой ножки аналогичная картина в V1 с комплексами типа rSR' или rsR'.
Механизм
Время внутреннего отклонения — это время от начала QRS до максимальной положительной дефлексии (пика R) в данном отведении, приблизительно связанное с моментом, когда волна деполяризации достигает миокарда непосредственно под электродом. Последовательность и полярность зубцов в каждом отведении зависят от направления суммарного вектора деполяризации, а не от единой универсальной схемы «удаление, затем приближение фронта»: например, в V1 начальная септальная активация обычно формирует небольшой положительный r, а последующий вектор стенок желудочков — зубец S.
Время внутреннего отклонения зависит от последовательности распространения возбуждения и ориентации электрического вектора. При гипертрофии его увеличение является лишь дополнительным косвенным признаком. При блокаде ножки возбуждение распространяется окольными путями через миокард, а не по системе Гиса–Пуркинье, что замедляет проведение и увеличивает время до пика R. В нормальном сердце синхронное быстрое возбуждение по волокнам Пуркинье обеспечивает короткое время внутреннего отклонения.
Когда удлиняется
Гипертрофия желудочков:
- Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ): время внутреннего отклонения в V5 или V6 > 0,05 с — один балл в системе Romhilt–Estes; диагноз ГЛЖ требует суммы баллов и других признаков
- Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ): увеличение времени до пика R в V1 — вспомогательный неспецифический признак; диагноз ГПЖ по нему одному не устанавливают, нужны вольтажные, осевые и морфологические критерии
Блокады ножек пучка Гиса:
- Полная блокада левой ножки: время в V5–V6 обычно ≥ 0,06 с в сочетании с QRS ≥ 0,12 с и типичной морфологией (широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6 без q)
- Полная блокада правой ножки: задержка терминального R' в V1 обычно > 0,05 с в сочетании с QRS ≥ 0,12 с, rsR'/rSR' в V1–V2 и широким терминальным S в I и V6
- Неполные блокады (QRS 110–119 мс при типичной морфологии): промежуточное удлинение
Другие причины:
- Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
- Выраженный фиброз миокарда
- Инфильтративные кардиомиопатии
- Перенесённый инфаркт миокарда с рубцовыми изменениями
- Кардиостимуляция желудочков
Как правильно измерять
Измерение проводят от самого начала комплекса QRS (первое отклонение от изолинии в любом отведении) до вершины R; при наличии терминального R' (например, rsR' при блокаде правой ножки) — до вершины терминального R'. При монофазном R измеряют до его единственной вершины. Важно использовать одновременно записанные отведения, чтобы точно определить начало QRS.
Для левого желудочка анализируют V5 или V6 с хорошо сформированным R. Преобладание зубца S само по себе не препятствует измерению: если присутствует измеримый R, время можно оценить, хотя надёжность может снижаться; измерение невозможно только при отсутствии измеримого положительного зубца R/R' (например, комплекс QS). Для правого желудочка используют V1 или V2 на тех же условиях.
При широких комплексах с пологим подъёмом точное определение пика может быть затруднено — в таких случаях важнее оценить общую ширину QRS. Для сопоставимости используют V1–V2 и V5–V6; в переходной зоне интерпретация локализации менее надёжна.
V1 — до 3,5; V6 — до 4,5 (норма времени внутреннего отклонения в сотых долях секунды)
1. Время внутреннего отклонения в V6 составляет 0,07 с при ширине QRS 0,14 с, широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6 без зубцов q. Какой диагноз наиболее вероятен?
QRS ≥ 0,12 с в сочетании с удлинённым временем внутреннего отклонения ≥ 0,06 с и типичной морфологией БЛНПГ (широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6 без q) указывает на полную блокаду левой ножки. При изолированной гипертрофии без блокады QRS обычно не превышает 0,11 с.
2. В каком отведении измеряют время внутреннего отклонения для оценки левого желудочка?
V1–V2 используют для оценки времени активации в правых передних грудных отведениях, а V5–V6 — в левых латеральных грудных отведениях, отражающих преимущественно левый желудочек.
3. Какое значение времени внутреннего отклонения в V1 считается верхней границей нормы?
В отведении V1 время внутреннего отклонения в норме обычно не превышает 0,035 с. Значение 0,045 с — норма для V5–V6, 0,05 с — порог для дополнительного балла ГЛЖ в V5 или V6.
Частые вопросы
Чем время внутреннего отклонения отличается от ширины QRS?
Ширина QRS — это полная длительность желудочкового комплекса от начала до конца, включая все зубцы. Время внутреннего отклонения — только отрезок от начала QRS до вершины зубца R в конкретном отведении. Первое характеризует общее время деполяризации желудочков, второе — время активации миокарда под электродом.
Всегда ли можно измерить время внутреннего отклонения?
Измерение невозможно при отсутствии измеримого R или R' в выбранном отведении, например при комплексе QS. Если в V5–V6 или V1–V2 присутствует небольшой, но отчётливый R на фоне преобладающего S, время до его вершины измерить можно, хотя результат менее надёжен.
Какое время внутреннего отклонения считается патологическим?
В V5 или V6 удлинение > 0,05 с — дополнительный балл в системе Romhilt–Estes для ГЛЖ, но диагноз требует суммы баллов и других признаков. При полной БЛНПГ время в V5–V6 обычно ≥ 0,06 с в сочетании с QRS ≥ 0,12 с и характерной морфологией. При полной БПНПГ задержка терминального R' в V1 обычно > 0,05 с в сочетании с QRS ≥ 0,12 с и типичной морфологией.
Нужно ли измерять время внутреннего отклонения при каждой ЭКГ?
В рутинной практике нет. Большинство современных критериев гипертрофии и блокад основаны на общей ширине QRS и амплитудах зубцов. Время внутреннего отклонения измеряют целенаправленно при подозрении на гипертрофию (как дополнительный критерий) или для уточнения характера блокады в сложных случаях.
Можно ли по времени внутреннего отклонения отличить гипертрофию от блокады?
Само по себе значение времени внутреннего отклонения неспецифично и не позволяет надёжно различить гипертрофию и блокаду без учёта ширины и морфологии QRS. Диапазон около 0,05 с — лишь критерий Romhilt–Estes для дополнительного балла при ГЛЖ, а не обязательный диапазон: гипертрофия может сочетаться с QRS ≥ 0,12 с при сопутствующем нарушении проведения. Диагноз блокады требует QRS ≥ 0,12 с и типичной морфологии (БЛНПГ, БПНПГ), а не только удлинения времени внутреннего отклонения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Kligfield P. et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS), 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 9-е изд., 2017
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.