ЭКГ-критерии
- Ритм синусовый: зубец P перед каждым QRS, положительный в II, отрицательный в aVR
- ЧСС 60–100 в минуту; при синусовой аритмии (особенно у молодых) интервалы RR меняются закономерно с дыханием, морфология P и связь P–QRS сохранены
- Зубец P: ширина ≤120 мс, высота ≤2,5 мм во II отведении
- Интервал PQ (PR): 120–200 мс
- Комплекс QRS: ширина 70–110 мс обычно, в норме <120 мс; QRS 110–119 мс требует оценки морфологии
- Патологический зубец Q исключен: критерий ≥30 мс и ≥1 мм глубиной в двух смежных отведениях либо QS-комплекс; в V2–V3 используют отдельные критерии (например, QS может быть нормой при переходной зоне); в I, aVL, V5–V6 допустимы малые q <30 мс и <1 мм
- Интервал QT корригированный (QTc): верхняя граница примерно 440–450 мс у мужчин, 450–460 мс у женщин (при расчёте по Bazett; при отклонениях ЧСС предпочтительнее Fridericia или Ходжеса)
- Сегмент ST близ к изолинии; зубец T положительный в I, II, V3–V6; электрическая ось сердца в пределах −30° до +90°
Как выглядит на ЭКГ
На нормальной ЭКГ зубец P предшествует каждому комплексу QRS, положительный в I, II, aVF и большинстве грудных отведений (в V1 может быть двухфазным), отрицательный в aVR. Ширина P не более 120 мс, высота не более 2,5 мм во II отведении.
Интервал PQ включает внутрипредсердное, АВ-узловое и начальное His-пучковое проведение; АВ-узел обеспечивает основную физиологическую задержку. Интервал PQ стабилен, 120–200 мс. Комплекс QRS узкий: обычно 70–110 мс, допустимо до 120 мс. При QRS 110–119 мс следует проверить морфологию — это может быть вариантом нормы, неполной блокадой или неспецифической задержкой внутрижелудочкового проведения. В грудных отведениях R нарастает от V1 к V4; переходная зона обычно расположена в V3–V4, возможны варианты. Оценивать R-прогрессию следует с учётом положения электродов, осей и других признаков, а не формально.
Физиологическая элевация J-точки/ST отличается от ишемического подъёма: в норме элевация ST особенно выражена в V2–V3 и зависит от пола и возраста. У мужчин допускается элевация до 2–2,5 мм в V2–V3, у женщин пороги ниже. При подозрении на острый инфаркт оценивают J-точку в двух смежных отведениях по специальным критериям для каждой локализации, с учётом пола, возраста и клиники; фиксированные значения 0,5–1 мм применимы не ко всем отведениям. Зубец T положительный в I, II и левых грудных отведениях; может быть отрицательным в III, aVR, V1 как вариант нормы. Интервал QT корригированный не превышает норму для возраста и пола. Электрическая ось сердца — в норме от −30° до +90°, хотя вертикальное и горизонтальное положение также встречаются у здоровых людей.
| Параметр | Норма |
|---|---|
| ЧСС | 60–100/мин |
| PQ | 120–200 мс |
| QRS | 70–110 мс, <120 мс |
| QTc | до 440–460 мс |
| ЭОС | −30°…+90° |
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Нормальная ЭКГ отражает физиологическую последовательность возбуждения: импульс возникает в синусовом узле, распространяется по предсердиям (зубец P), затем задерживается в АВ-узле, позволяя предсердиям полностью сократиться, и быстро охватывает желудочки по системе Гиса-Пуркинье (комплекс QRS). Сегмент ST соответствует периоду, когда желудочки находятся в состоянии плато потенциала действия (фаза 2), а основная видимая реполяризация желудочков отражается зубцом T. При сохранной анатомии проводящей системы и миокарда все эти этапы укладываются в стандартные временные и амплитудные рамки.
Варианты нормы
- Синусовая (дыхательная) аритмия, особенно у молодых и детей — интервалы RR меняются с дыханием (увеличиваются при вдохе, уменьшаются при выдохе), морфология P и QRS не меняются
- Вертикальное или горизонтальное положение ЭОС без признаков гипертрофии
- Ранняя реполяризация желудочков — элевация J-точки/зазубрина в конце QRS обычно ≥1 мм в не менее чем двух смежных отведениях, чаще нижних и/или латеральных, часто с вогнутым подъёмом ST и высокими зубцами T; без реципрокной депрессии ST при симптомах ишемии требуют динамики ЭКГ, клиники и тропонина для исключения ОКС
- Ювенильный тип зубца T — отрицательный симметричный T в V1–V3 у детей и молодых женщин, неглубокий, без динамики между ЭКГ и клинических симптомов
- Нормальный вариант rSr' в V1–V2 при узком QRS — отличить от неполной БПНПГ необходимо по морфологическим критериям (наличие терминального S в I/V6), положению ЭОС и клинической информации; QRS <110 мс может соответствовать как варианту нормы, так и неполной БПНПГ; решающий признак — морфология, а не только ширина QRS
- Низкий вольтаж при ожирении и эмфиземе: <5 мм во всех конечностных отведениях и/или <10 мм во всех грудных отведениях; дополняют ЭхоКГ и клиническим контекстом для исключения выпота, инфильтративных болезней, амилоидоза
С чем не перепутать
- Синусовая аритмия vs синоатриальная блокада — при аритмии колебания RR плавные и связаны с дыханием, зубец P не меняет морфологию и положение, есть закономерность с дыхательным циклом
- Ранняя реполяризация vs ишемический подъём ST — при ранней реполяризации подъём вогнутый, T высокий, нет реципрокной депрессии ST в противоположных отведениях, отсутствуют симптомы; при ОКС есть динамика ЭКГ, клинические признаки и повышение тропонина
- Нормальный вариант rSr' vs неполная БПНПГ — неполная блокада определяется характерной морфологией QRS в V1–V2 (rSr') и терминальным S в I/V6 при QRS <120 мс; диапазон QRS обычно 110–119 мс, но rSr' при QRS 100–110 мс также может быть неполной блокадой; оценивают морфологию и ЭОС, а не только ширину
- Ювенильный T vs ишемия — отрицательный T симметричный, неглубокий, чаще в V1–V3, без динамики между последовательными ЭКГ, без клинических симптомов
- Низкий вольтаж при ожирении/эмфиземе vs патологический низкий вольтаж (выпот, амилоидоз, инфильтрация) — различают по клинической картине, ЭхоКГ и лабораторным данным
Клиническое значение и тактика
Нормальная ЭКГ в покое не исключает структурную патологию сердца — пороки, кардиомиопатии на ранней стадии, стабильную ИБС вне приступа, пароксизмальные аритмии. Это снимок момента, не исключение диагноза. При типичной клинике (боль в груди, синкопе, пальпитации) нормальная ЭКГ требует дальнейшего обследования: серийные ЭКГ (при подозрении на ОКС с интервалом 0–3–6 часов и более при остающихся симптомах), холтеровское мониторирование (при пальпитациях, синкопе), нагрузочное тестирование (только после исключения острого синдрома и при соответствующих показаниях), ЭхоКГ по показаниям. При подозрении на острый коронарный синдром показаны срочная клиническая оценка, повторные ЭКГ и определение высокочувствительного тропонина по алгоритму (обычно 0–3 часа); при отсутствии STEMI и при исходно нормальной ЭКГ используют ранние алгоритмы исключения ОКСбпST, а не сразу нагрузочную пробу, которая противопоказана при остром синдроме.
Частые ошибки при расшифровке
- Не проверяют калибровку (скорость 25 мм/с, амплитуда 1 мВ = 10 мм) перед оценкой амплитуд и интервалов, что приводит к ошибочным выводам о высоком вольтаже, низком вольтаже и длительности комплексов
- Измеряют интервалы и амплитуды «на глаз» без циркуля или штангенциркуля, что приводит к переоценке или недооценке длительности; например, QRS кажется 120 мс, а на деле 110 мс, или наоборот
- Принимают варианты нормы (ранняя реполяризация, ювенильный T, умеренную синусовую аритмию, нормальный rSr' в V1–V2) за патологию и наоборот; диагностируют неполную БПНПГ при рSr' и QRS <110 мс без оценки морфологии и S в латеральных отведениях
- Игнорируют артефакты (дрейф изолинии, наводку 50 Гц, тремор движения) и трактуют их как ишемические изменения ST-T или аритмии
- Делают заключение по одному отведению, не сопоставляя картину во всех 12; например, оценивают ST в V2–V3 без учёта соседних отведений, пола, возраста и клинического контекста; принимают физиологическую элевацию за STEMI
1. Какая продолжительность комплекса QRS соответствует нормальной ширине?
Нормальная ширина QRS обычно 70–110 мс. Полная блокада ножки определяется при QRS ≥120 мс. Диапазон 110–119 мс требует оценки морфологии QRS и может соответствовать неполной блокаде или неспецифической задержке проведения.
2. Какой вариант изменения ЭКГ у молодого здорового человека не считается патологией?
Ранняя реполяризация желудочков — классический вариант нормы, характеризуется элевацией J-точки, вогнутым подъёмом ST и высокими зубцами T, особенно в нижних и латеральных отведениях, без реципрокных изменений и при отсутствии симптомов.
3. Что является признаком нормального синусового ритма на ЭКГ?
Синусовый ритм характеризуется зубцом P перед каждым QRS, его положительностью в II и отрицательностью в aVR, стабильной морфологией. Небольшие колебания RR (физиологическая синусовая аритмия) допустимы и связаны с дыханием.
Частые вопросы
Может ли нормальная ЭКГ быть при болезни сердца?
Да. Нормальная ЭКГ в покое не исключает ИБС вне приступа, пороки сердца, кардиомиопатии на ранней стадии и часть аритмий, если они не проявляются в момент записи. При подозрении на патологию дополняют серийными ЭКГ, холтеровским мониторированием, нагрузочным тестированием и ЭхоКГ.
Какая ЧСС считается нормой на ЭКГ?
60–100 в минуту при синусовом ритме у взрослых. У детей диапазон шире. У спортсменов и тренированных людей ЧСС ниже 60 в покое (до 40) без клинических симптомов — нормальный вариант.
Что такое синусовая аритмия и опасна ли она?
Синусовая аритмия — закономерное изменение интервалов RR с дыханием (увеличение при вдохе, уменьшение при выдохе). Морфология P и QRS при этом не меняется. У молодых и детей это вариант нормы, не требует лечения и не свидетельствует о патологии.
Чем отличается вариант нормы от патологии на ЭКГ?
Вариант нормы — изменение без клинического значения, встречающееся у здоровых людей (ранняя реполяризация, ювенильный T, умеренная синусовая аритмия). Патология выходит за установленные количественные критерии; отсутствие симптомов не исключает заболевание, а количественные пороги применимы не ко всем находкам; оценивают с учётом возраста, пола, клиники и динамики.
Нужна ли повторная ЭКГ, если она нормальная, но есть симптомы?
Да, если симптомы сохраняются (боль в груди, синкопе, пальпитации). Однократная нормальная ЭКГ не исключает диагноз — показаны динамическое наблюдение, серийные ЭКГ при подозрении на ОКС, холтеровское мониторирование или нагрузочное тестирование по показаниям.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 2018
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.