ЭКГ-критерии
- Ритм синусовый: зубец P положителен в II, отрицателен в aVR, предшествует каждому QRS, форма P постоянна
- ЧСС 60–100 в мин по интервалу RR (при 25 мм/с: 1500 / число мм между R-R); брадикардия <60 в мин, тахикардия >100 в мин, у тренированных спортсменов и во сне физиологична ЧСС 50–59 в мин
- Зубец P: длительность ≤110–120 мс, амплитуда ≤2,5 мм во II отведении
- Интервал PQ (PR): 120–200 мс (3–5 клеток по 0,04 с), измеряется от начала P до начала Q
- Комплекс QRS: обычно <110 мс; 110–119 мс требует оценки морфологии (возможна неполная блокада ножки или неспецифическая задержка внутрижелудочкового проведения); ≥120 мс — расширенный QRS
- Сегмент ST обычно близок к изолинии; физиологический небольшой подъём возможен преимущественно в V2–V3 и при ранней реполяризации. При клиническом подозрении на ИМпST значимым считают новый подъём ST в точке J в двух смежных отведениях: ≥1 мм — во всех отведениях, кроме V2–V3; в V2–V3 — ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм у мужчин <40 лет и ≥1,5 мм у женщин (независимо от возраста), при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки; критерии всегда интерпретируют вместе с клиникой и динамикой ЭКГ
- Интервал QT корригированный (QTc по Базетту): ≤450 мс у мужчин, ≤460 мс у женщин (верхняя граница по разным руководствам 440–460/450–470 мс)
- ЭОС: нормальное положение от −30° до +90° по углу альфа во фронтальной плоскости
Как выглядит на ЭКГ
Нормальная ЭКГ взрослого в покое — это регулярный синусовый ритм 60–100 в мин с постоянной морфологией P-QRS-T в каждом цикле.
| Элемент | Норма | Где измерять |
|---|---|---|
| Зубец P | ≤110–120 мс, ≤2,5 мм | II отведение |
| PQ | 120–200 мс | от начала P до начала QRS |
| QRS | <110 мс (110–119 мс — оценить морфологию) | любое отведение с макс. шириной |
| QT/QTc | QTc ≤450/460 мс (м/ж) | II или V5 |
| Зубец Q | физиологический q <40 мс, <25% R в I, aVL, V5–V6 | боковые отведения |
| Зубец R | нарастает от V1 к V5–V6 | грудные отведения |
| Зубец T | положителен в I, II, V3–V6; отрицателен в aVR; варианты возможны в III, V1–V2 | все отведения |
Зубец q физиологичен (septal q) в I, aVL, V5–V6 — узкий и малоамплитудный, отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки слева направо. Q в III и QS в aVR нередко бывают физиологичными, если нет патологических Q в смежных отведениях, нарушений нарастания R и клинических признаков ишемии. Переходная зона R/S в грудных отведениях обычно приходится на V3–V4. Сегмент ST в норме изоэлектричен или слегка приподнят в точке J. Раннюю реполяризацию рассматривают при характерном подъёме точки J и сегмента ST в смежных отведениях, чаще нижних или боковых, особенно при стабильной картине и отсутствии симптомов; по амплитуде подъёма в V2–V3 у молодых мужчин одной нельзя исключить ишемию — любой новый подъём ST при боли в груди оценивают по протоколу острого коронарного синдрома. Зубец T обычно положителен в I, II, V3–V6 и отрицателен в aVR; в III, V1 и иногда V2 (особенно у молодых женщин) отрицательный или двухфазный T может быть вариантом нормы.
Механизм
Каждый элемент ЭКГ отражает конкретный этап распространения возбуждения. Зубец P — деполяризация предсердий из синусового узла. Интервал PQ — время прохождения импульса через предсердия, АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье до начала деполяризации желудочков. Комплекс QRS — деполяризация желудочков: сначала перегородка (septal q), затем основная масса миокарда желудочков (R), затем базальные отделы (S). Сегмент ST соответствует фазе плато потенциала действия кардиомиоцитов желудочков, когда разность потенциалов между клетками минимальна — поэтому он изоэлектричен. Зубец T — реполяризация желудочков. Деполяризация обычно распространяется от эндокарда к эпикарду, а реполяризация идёт в противоположном направлении — от эпикарда к эндокарду, так как эпикард реполяризуется раньше эндокарда. Именно это противоположное направление распространения при обратной полярности самого процесса реполяризации приводит к тому, что зубец T обычно конкордантен QRS, то есть направлен в ту же сторону.
Варианты нормы
- Синусовая аритмия (дыхательная) — периодическое учащение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе; значимым обычно считают различие соседних интервалов RR примерно более 120 мс, выраженность вариабельна и сама по себе не говорит о патологии у молодых
- Высокий вольтаж QRS у молодых худощавых людей и спортсменов
- Ранняя реполяризация желудочков (подъём точки J и ST в грудных, нижних или боковых отведениях)
- Отрицательный зубец T в V1–V3 у детей и части молодых женщин (ювенильный тип)
- Неполная блокада правой ножки (rSr' в V1) как вариант нормы у молодых
- Синусовая брадикардия 50–59 в мин у тренированных спортсменов и во сне
- Вертикальное или горизонтальное положение ЭОС у астеников и гиперстеников соответственно
Патологические изменения
Выход значений за нормальные границы указывает на возможную патологию и требует целенаправленного поиска:
- Удлинение PQ >200 мс — АВ-блокада I степени
- PR <120 мс вместе с дельта-волной и расширением QRS образуют паттерн желудочкового предвозбуждения; синдром WPW диагностируют при наличии клинических тахиаритмий
- Расширение QRS ≥120 мс — дифференциальный ряд: блокада ножки пучка Гиса, неспецифическая внутрижелудочковая задержка проведения, желудочковый или стимулированный ритм, предвозбуждение, гиперкалиемия, действие антиаритмиков; требует оценки морфологии и ритма
- Удлинение QTc — врождённый или приобретённый синдром удлинённого QT, риск torsades de pointes
- Стойкий QTc примерно ≤330–340 мс особенно подозрителен на синдром короткого QT; значения <360 мс требуют клинической оценки, исключения гиперкальциемии, лекарственных и других вторичных причин и, при необходимости, консультации аритмолога
- Патологические Q/QS: любой Q в V2–V3, а также Q длительностью ≥30 мс и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях из I, II, aVL, aVF, V4–V6; QS в V1–V3 также патологичен в соответствующем контексте. Критерии неспецифичны: встречаются также при блокадах, гипертрофии левого желудочка, кардиомиопатиях и неправильной установке электродов — требуют сопоставления с клиникой, тропонином, предыдущими ЭКГ и визуализацией
- Отклонение ЭОС за пределы −30°…+90° — гипертрофия желудочков, блокады ветвей, легочная патология
Клиническое значение и тактика
Знание нормальных диапазонов — основа расшифровки любой ЭКГ: без них невозможно отличить вариант нормы от патологии. Врач должен измерять интервалы и амплитуды систематически (ЧСС → ритм → ЭОС → интервалы → зубцы → сегмент ST → зубец T), сравнивая с нормативами для конкретного возраста и пола, так как пороги для QTc, амплитуды зубца P, подъёма ST в V2–V3 при подозрении на ИМпST и некоторых критериев гипертрофии левого желудочка различаются у мужчин и женщин. При граничных значениях (например, QRS 105–115 мс или QTc 440–460 мс) ориентируются на клинический контекст и динамику в сравнении с предыдущими плёнками пациента, а не на единичное измерение.
Частые ошибки при расшифровке
- Применение формулы Базетта без поправки на ЧСС при тахикардии/брадикардии — искажает QTc, стоит сверяться с формулой Фридериции
- Игнорирование разных пороговых значений для мужчин и женщин (QTc, подъём ST в V2–V3, критерии ГЛЖ)
- Измерение интервалов в одном отведении без проверки в нескольких (ширина QRS максимальна не везде)
- Принятие варианта нормы (ранняя реполяризация, ювенильный T) за патологию у молодых пациентов без учёта клиники и динамики
- Неучёт скорости записи (25 или 50 мм/с) при пересчёте миллиметров в миллисекунды
1. Какая верхняя граница нормы интервала PQ (PR) у взрослого?
Интервал PQ 120–200 мс считается нормальным; удлинение свыше 200 мс говорит об АВ-блокаде I степени.
2. Какой зубец считается физиологическим (septal q) и не является патологическим?
Септальный зубец q узкий (<40 мс) и малоамплитудный (<25% R), встречается в боковых отведениях из-за деполяризации межжелудочковой перегородки слева направо.
3. С каким значением ЧСС синусовый ритм переходит в тахикардию по общепринятому критерию?
Синусовая тахикардия определяется как ЧСС свыше 100 в мин; значения 91–100 в мин остаются в пределах нормального диапазона.
Частые вопросы
Какая норма ЧСС на ЭКГ у взрослого?
60–100 в минуту при синусовом ритме. Ниже 60 — брадикардия, выше 100 — тахикардия; значения 91–100 в мин сами по себе тахикардией не считаются. У тренированных спортсменов и во сне физиологична ЧСС 50–59 в мин.
Какой нормальный интервал QT на ЭКГ?
Сначала измеряют абсолютный интервал QT, затем рассчитывают корригированный QTc с учётом ЧСС (RR). Верхняя граница QTc по формуле Базетта обычно 450 мс у мужчин и 460 мс у женщин, в разных руководствах встречаются значения 440–470 мс. При ЧСС, заметно отличающейся от нормальной, предпочтительнее формула Фридериции, так как Базетт завышает QTc при тахикардии и занижает при брадикардии.
Чем отличаются нормы ЭКГ у мужчин и женщин?
У женщин выше верхняя граница нормального QTc, и ниже некоторые вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка. Отдельно от этого: при подозрении на ИМпST пороги значимого подъёма ST в V2–V3 также зависят от пола и возраста, но это критерии острого коронарного синдрома, а не гипертрофии. Интервалы PQ и QRS от пола не зависят.
Нужно ли беспокоиться, если QRS 105 мс?
Значение в диапазоне до 110 мс обычно не патологично, если форма комплекса не изменена. Диапазон 110–119 мс требует оценки морфологии — возможна неполная блокада ножки или неспецифическая задержка проведения; ширину всегда оценивают вместе с формой комплекса, а не изолированно.
Как быстро проверить, нормальная ли ЭКГ?
Последовательно оценивают ритм и ЧСС, ЭОС, длительность PQ, QRS и QTc, амплитуду и форму зубцов P, Q, R, S, T, положение сегмента ST. Если все параметры в указанных диапазонах и нет патологических паттернов — такую ЭКГ можно расценить как нормальную по данным этой записи, но нормальная ЭКГ не исключает заболевание: при симптомах, изменениях в динамике или подозрении на острый коронарный синдром нужны клиническая оценка и дополнительные исследования.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.