Базовые правила наложения швов
При хирургическом закрытии травматических дефектов необходимо строго придерживаться нескольких фундаментальных принципов, независимых от выбранного вида шва.
Во-первых, в ране не должно оставаться абсолютно никаких замкнутых полостей или карманов. Края тканей требуют максимальной адаптации и точного сопоставления друг с другом. Во-вторых, используемый шовный материал обязательно должен быть съемным. Оставление лигатур глубоко в тканях, даже если это рассасывающийся кетгут, недопустимо. Любое инородное тело становится мощным провокатором гнойно-воспалительного процесса. В-третьих, если накладываются вторичные швы, крайне важно бережно сохранить имеющуюся грануляционную ткань. Она выполняет важнейшую барьерную функцию, надежно защищая глубокие слои от дальнейшего распространения инфекции, а также значительно упрощает саму технику хирургического вмешательства. Раны, закрытые таким образом и избежавшие нагноения, заживают с формированием линейного рубца (по типу первичного натяжения), однако сам механизм отличается, так как процесс идет через созревание грануляций.
Патогенез инфекционных осложнений
Если в глубине раны остаются некротические ткани, они становятся идеальной средой для размножения патогенных возбудителей. Микроорганизмы начинают активно выделять агрессивные экзотоксины, среди которых выделяют миотоксины, гемолизины и невротоксины.
Действие этих токсических веществ приводит к каскаду патологических реакций:
- Развивается прогрессирующий некроз окружающих структур.
- Возникает резкий, стремительно нарастающий отёк. Поскольку отёк происходит внутри замкнутых фасциальных футляров, он критически усугубляет ишемию тканей.
- Происходит массивный гемолиз крови в сочетании с распадом мышечных волокон. Это приводит к имбибиции (пропитыванию) подкожной клетчатки и кожных покровов, из-за чего на теле пациента появляются характерные голубые и бронзовые пятна.
- Начинается газообразование в тканях (особенно характерно для Cl. perfringens).
Всасывание продуктов гемолиза и экзотоксинов в системный кровоток вызывает тяжелейшую общую интоксикацию организма. Дополнительно ситуацию часто осложняет присоединение гнилостного распада из-за вторичного инфицирования.
Клиническая картина
Симптоматика развивается стремительно и затрагивает как общее состояние, так и местные изменения.
Ранние общие признаки: У пациента резко меняется психоневрологический статус: наблюдается неадекватное поведение, которое может проявляться как сильным беспокойством и возбуждением, так и полной заторможенностью (адинамией). Отмечается выраженная тахикардия (частый пульс) и повышение температуры тела. Пациент жалуется на сильные распирающие боли непосредственно в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка и субъективное ощущение «тесноты» повязки.
Местные изменения при осмотре:
- Раневое отделяемое меняет свой характер.
- Края раны становятся отёчными, а мышцы буквально выбухают наружу.
- На коже формируются пузыри.
- Возникает симптом лигатуры: повязка оставляет глубокие следы вдавливания, а наложенные швы «врезываются» в ткани.
- Сам отёк имеет специфическую плотность: после надавливания пальцем ямки или вдавления на коже не остаётся. При этом у корней волос на отёчной ткани видны чётко выраженные углубления. Отёк быстро распространяется на весь сегмент или даже на всю конечность.
При пальпации определяется симптом крепитации (ощущение хруста из-за газа в тканях), а при перкуссии (поколачивании инструментом или бритье волос) возникает металлический звук — симптом шпателя. В крайне редких случаях может встречаться смешанная форма, сочетающая явления целлюлита и некротического миозита.
Для оценки специфического отёка: ткани настолько плотные, что палец не оставляет ямки, но вокруг каждого волоса ткань втянута.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли использовать кетгут и оставлять его в ране?
Нет. В зашитой ране нельзя оставлять никакие лигатуры, включая кетгут. Они выступают в роли инородных тел и неизбежно провоцируют нагноение.
Зачем сохранять грануляции при наложении вторичных швов?
Грануляционная ткань выполняет барьерную функцию. Она защищает окружающие ткани от распространения инфекции и упрощает хирургическую технику.
Почему при развитии инфекции появляются бронзовые пятна на коже?
Это результат действия бактериальных токсинов, которые вызывают гемолиз крови и распад мышц. Образовавшиеся продукты пропитывают клетчатку и кожу.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы заживления по типу первичного натяжения через созревание грануляций
- Свойства и виды экзотоксинов (миотоксин, гемолизин, невротоксин)
- Патогенез развития ишемии внутри фасциальных футляров при нарастающем отёке
- Дифференциальная диагностика смешанной формы: сочетание целлюлита и некротического миозита
- Оценка психоневрологического статуса пациента при острой интоксикации
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кровотечение при травме» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.