Патогенез и местные проявления
В основе развития травматического токсикоза лежат три патогенетических фактора: сильнейшее болевое раздражение, травматическая токсемия (массивное всасывание продуктов распада тканей) и потеря плазмы с кровью.
Сразу после освобождения конечность выглядит бледной, покрыта ссадинами и кровоподтеками. Главный первый симптом — боль (dolor). Она значительна, особенно при сопутствующем ушибе надкостницы. Динамика боли специфична: вначале сильная, затем несколько стихает, но спустя 1–3 часа резко усиливается из-за нарастающего травматического отека и пропитывания тканей кровью.
Нарушение функции (functio laesa) наступает не мгновенно. В отличие от переломов или вывихов, движения изначально могут сохраняться, но по мере роста гематомы (особенно при гемартрозе) становятся невозможными.
В течение нескольких часов отек стремительно увеличивается. Кожа приобретает неравномерный багрово-синюшный оттенок, формируются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Ткани становятся «деревянистыми» — при надавливании не остается ямок. Пульсация на дистальных артериях пропадает, полностью утрачиваются все виды чувствительности.
Периоды течения заболевания
Заболевание протекает в три стадии, каждая из которых имеет свою клиническую и лабораторную картину.
- I период (1–3 дня). Характеризуется нарастанием отека и сосудистой недостаточности. Сразу после извлечения состояние может казаться удовлетворительным: бледность, легкая тахикардия, нормальное артериальное давление. Однако быстро развивается клиника шока: пульс учащается, давление падает, повышается температура тела, нарастает беспокойство.
Происходит резкое падение диуреза (иногда сразу) — до 50–70 мл в сутки. Моча становится лаково-красной, а затем темно-бурой. В ней обнаруживается огромное количество белка (600–1200 мг/л), эритроциты и миоглобиновые слепки канальцев. В крови отмечается сгущение (растет гематокрит, гемоглобин, эритроциты) и прогрессирует азотемия.
- II период (с 3-го по 9–12-й день). На первый план выходит острая почечная недостаточность (ОПН). Кровообращение восстанавливается, артериальное давление приходит в норму. Пациента беспокоит умеренная тахикардия и субфебрилитет (37,3–37,5 °C), боль в конечности стихает. При этом олигурия переходит в анурию, в биохимии крови зашкаливают мочевина и креатинин. При обширных поражениях и неэффективности лечения развивается уремия, способная привести к летальному исходу на 5–7-й день.
- III период (выздоровление). Наступает при благоприятном течении. Состояние улучшается, появляется полиурия, снижается азотемия (моча очищается от эритроцитов и цилиндров). Местно возникает выраженная жгучая боль, спадает отек, возвращается чувствительность. На месте повреждений обнажаются обширные некрозы кожи. В рану могут выпирать тускло-серые омертвевшие мышцы, отторгающиеся кусками. В исходе типичны тугоподвижность суставов и атрофия мышц.
Лечебная тактика
На догоспитальном этапе помощь начинают оказывать немедленно после извлечения. Вводят наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин). Поврежденную конечность туго бинтуют (эластичным или обычным бинтом) и накладывают транспортную шину для иммобилизации и компрессии. При признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности применяют норэпинефрин или эфедрин, начинают инфузию кровезаменителей (декстран со средней молекулярной массой 50 000–70 000).
В стационаре лечебная тактика строго зависит от периода болезни:
- В I периоде сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Общий объем инфузии составляет 3000–4000 мл/сут (строго с учетом диуреза). Вливают противошоковые кровезаменители, альбумин, плазму и растворы гидрокарбоната натрия (для коррекции ацидоза и предотвращения блокады почечных канальцев).
Местно применяют циркулярную прокаиновую блокаду и гипотермию (обкладывание пузырями со льдом на 2–3 дня по схеме: 3–5 часов охлаждения, затем перерыв на 1,5–2 часа). Назначают антибиотики широкого спектра. Если на фоне интенсивной терапии диурез продолжает падать, показано широкое рассечение фасций — фасциотомия.
- Во II периоде, после выхода пациента из шока, главная цель — борьба с ОПН. Применяется аппаратный гемодиализ («искусственная почка»).
- В III периоде лечат местные осложнения: иссекают некрозы, ведут гнойные раны по общим хирургическим правилам.
Крайней радикальной мерой при обширных поражениях и угрозе жизни больного является ампутация раздавленной конечности.
Три фактора патогенеза краш-синдрома: БТП. Боль (сильнейшее болевое раздражение), Токсемия (всасывание продуктов распада тканей), Плазмопотеря (выход жидкой части крови в отек).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему боль в конечности имеет волнообразный характер?
Сразу после компрессии боль обусловлена прямым повреждением тканей (особенно надкостницы), затем она может незначительно стихнуть. Спустя 1–3 часа боль возобновляется или резко усиливается из-за распирания тканей нарастающим травматическим отеком и гематомой.
Каковы особенности мочи при травматическом токсикозе?
Диурез катастрофически падает (до 50–70 мл/сут). Моча приобретает лаково-красный, а затем темно-бурый цвет за счет миоглобина. В осадке определяется колоссальное количество белка (600–1200 мг/л), миоглобиновые слепки канальцев и множество эритроцитов.
В каких случаях прибегают к фасциотомии или ампутации?
Фасциотомия показана в первом периоде, если нарастает почечная недостаточность и снижается диурез. Ампутация раздавленной конечности — крайняя радикальная мера, применяемая при тяжелых состояниях и прямой угрозе жизни больного.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм образования миоглобиновых слепков в почечных канальцах
- Дифференциальная диагностика краш-синдрома и компартмент-синдрома
- Обоснование применения гидрокарбоната натрия при тканевой ишемии
- Показания к гемодиализу при острой почечной недостаточности травматического генеза
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдром длительного сдавления» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.