Виды пневмоторакса и их патогенез
Воздух может проникать в плевральную полость различными путями. Если поступление происходит из-за простого разрыва легочной ткани без сообщения с внешней средой, формируется закрытый пневмоторакс.
Гораздо большую опасность представляет напряженный (клапанный) пневмоторакс, который развивается при лоскутном разрыве легкого. В этом случае поврежденная ткань работает как односторонний клапан:
- Во время вдоха лоскут отходит, и порция воздуха засасывается в плевральную полость.
- Во время выдоха лоскут прижимается к отверстию, полностью блокируя выход воздуха обратно.
Такой механизм приводит к быстрому и непрерывному накапливанию воздуха. Давление в грудной клетке стремительно нарастает. В результате происходит сдавление (коллапс) легкого на пораженной стороне. Дальнейшее повышение давления вызывает смещение органов средостения — сердца и крупных магистральных сосудов — в здоровую сторону, что в конечном итоге приводит к сдавлению еще и здорового легкого.
Клиническая картина и диагностика пневмоторакса
Состояние пациента с напряженным пневмотораксом расценивается как тяжелое и ухудшается непосредственно сразу после получения травмы. Больной испытывает выраженную одышку, боль в груди и сильное беспокойство. Кожные покровы становятся бледными с характерным синюшным (цианотичным) оттенком. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, пульс слабого наполнения и падение артериального давления (гипотония).
Физикальное обследование выявляет следующие признаки:
- Осмотр: травмированная половина грудной клетки визуально отстает при дыхании, а межреберные промежутки могут быть сглажены из-за высокого внутриплеврального давления.
- Перкуссия: определяется типичный коробочный звук. Границы сердечной тупости смещены в сторону здорового легкого.
- Аускультация: дыхательные шумы на стороне повреждения резко ослаблены или вообще не проводятся.
Основным методом подтверждения диагноза служит рентгенография. На снимке четко визуализируется воздух в плевральной полости, поджатое (коллабированное) легкое и смещение средостения.
Неотложная помощь заключается в экстренной плевральной пункции и последующем дренировании. Пункция позволяет немедленно эвакуировать воздух и снизить внутриплевральное давление. Достоверным признаком правильного дренирования при напряженном пневмотораксе является выход воздуха с громким шумом.
Гемоторакс
В отличие от пневмоторакса, гемоторакс возникает при закрытой травме груди, сопровождающейся разрывом внутригрудных кровеносных сосудов. Кровь изливается непосредственно в плевральную полость, что приводит не только к компрессии легочной ткани, но и к явлениям острой кровопотери.
Для диагностики данного состояния применяется рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки (выявляется уровень жидкости). Окончательно подтвердить наличие крови позволяет диагностическая плевральная пункция, при которой хирург получает кровь.
Синдромы «шокового» и «влажного» легкого
При тяжелых травмах, сопровождающихся массивной кровопотерей, или при прямом ушибе легких может развиться специфическое осложнение — «шоковое лёгкое». В основе его патогенеза лежит процесс внутрикапиллярного свертывания крови в легочных сосудах, что стремительно ведет к острой дыхательной недостаточности (ОДН). Пациент бледен, цианотичен, страдает от выраженной одышки, тахикардии и гипотонии. При аускультации дыхание жесткое или везикулярное, однако хрипы не выслушиваются. На рентгенограмме видно снижение прозрачности ткани и усиление легочного рисунка. Основа лечения — терапия антикоагулянтами.
Альтернативный сценарий — развитие «влажного лёгкого». Этот синдром связан с гиперсекрецией бронхиальных желез на фоне нарушения дренажной функции бронхиального дерева. В бронхах скапливается большое количество слизи. Состояние больного крайне тяжелое: возникает чувство страха, удушье, одышка достигает 40–50 дыхательных движений в минуту. Дыхание становится поверхностным, шумным и клокочущим. Главный аускультативный признак «влажного легкого» — множественные разнокалиберные влажные хрипы.
Для клапанного пневмоторакса легко запомнить принцип ниппеля: «На вдохе дверь открыта — воздух зашел. На выдохе захлопнулась — воздух заперт».
Вопросы с занятий и экзамена
Потому что высокое давление на стороне поражения смещает органы средостения в здоровую сторону, физически сдавливая неповрежденное легкое.
В результате этого происходит компрессия здорового легкого, что катастрофически усугубляет дыхательную недостаточность.
При «шоковом легком» хрипы отсутствуют, дыхание жесткое. При «влажном легком» выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы, а само дыхание клокочущее.
Эти отличия связаны с патогенезом: в первом случае проблема в микроциркуляции (свертывание крови), во втором — в скоплении слизи в бронхах.
Характерный выход воздуха под давлением с выраженным шумом сразу после введения иглы или дренажа.
Это свидетельствует о высоком скоплении воздуха и немедленном сбросе внутриплеврального давления.
Что ещё разобрать по теме
- Методика выполнения плевральной пункции: точки доступа
- Рентгенологические признаки гемоторакса и расчет объема кровопотери
- Принципы назначения антикоагулянтов при ушибе легких
- Восстановление дренажной функции при синдроме «влажного легкого»
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пневмоторакс и гемоторакс» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.