Периоды течения холодовой травмы
Клиническая картина отморожений четко делится на два последовательных этапа:
- Дореактивный (скрытый) период. Длится от нескольких часов до суток, с момента воздействия холода и до начала согревания. Пациент ощущает парестезии, жжение или онемение. Кожные покровы становятся бледными и холодными на ощупь. Важно: на этом этапе невозможно точно определить глубину поражения. Тяжелую степень можно лишь предположить при тотальном отсутствии чувствительности.
- Реактивный период. Наступает сразу после согревания тканей. В раннюю фазу (первые 12 часов) стойкий сосудистый спазм сменяется парезом капилляров. Кровоток замедляется, происходит агрегация форменных элементов и тромбообразование. Именно сейчас формируются вторичные некрозы и развиваются системные осложнения (интоксикация, гипопротеинемия).
Классификация по глубине поражения
Истинная тяжесть травмы становится очевидной только в реактивном периоде. Выделяют 4 степени отморожения:
- I степень (поверхностная): Наблюдается расстройство кровообращения без гибели тканей. Кожа после отогревания становится гиперемированной и теплой. Отек умеренный и не выходит за пределы зоны воздействия. Чувствительность сохранена, выздоровление наступает к 5–7 дню.
- II степень (поверхностная): Гибель эпителия, но ростковый слой остается интактным. Ключевой симптом — появление пузырей с прозрачным серозным содержимым. Дно пузыря красное и резко болезненное при прикосновении. Эпителизация занимает 1–2 недели.
- III степень (глубокая): Омертвение затрагивает всю толщу кожи и подкожную клетчатку. Формируются редкие пузыри с геморрагическим (кровянистым) экссудатом. Их дно сине-багровое и абсолютно нечувствительное к уколам. Самостоятельная регенерация невозможна, развиваются грануляции, требующие пересадки кожи.
- IV степень (глубокая): Тотальный некроз кожи, мышц и костей. Развивается гангрена. Отек стремительно нарастает в первые 1–2 часа и захватывает ткани далеко за пределами некроза (например, при отморожении пальцев отекает вся кисть или стопа). Демаркационная линия формируется примерно через неделю.
Специфические формы: траншейная стопа
Особый вид местной холодовой травмы — «траншейная стопа». Развивается при многократном и длительном (несколько дней) охлаждении нижних конечностей в условиях высокой влажности. Температура среды при этом может быть плюсовой (от 0 до +10 °С). Патология проявляется изматывающими ноющими болями, жжением и чувством одеревенения ног.
Принципы первой помощи и лечения
Своевременная помощь еще в дореактивном периоде способна предотвратить первичный некроз.
Оказание первой помощи:
- Если возможно активное согревание, применяют ванны с водой от 18–20 °C, постепенно повышая температуру до 39–40 °C за 20–30 минут, дополняя осторожным массажем губкой.
- При недоступности теплой воды накладывают теплоизолирующую повязку (слои стерильных салфеток, толстая серая вата и бинт). Это реализует принцип «термоса», предотвращая потери тепла, пока кровоток восстанавливается изнутри в течение 5–6 часов.
- Лицо (щеки, нос, уши) растирают рукой до покраснения.
Консервативная и хирургическая тактика: В стационаре основу лечения составляет массивная инфузионная терапия (декстраны, внутриартериальное введение спазмолитиков, гепарин для профилактики тромбоза). При глубоких отморожениях (III–IV ст.) применяют хирургический подход: сначала выполняют некротомию (рассечение струпа) для снижения интоксикации и отека, через 7–10 дней — некрэктомию (иссечение омертвевших тканей), а спустя 2–3 недели по показаниям проводят ампутацию с формированием функциональной культи.
Чтобы легко различать пузыри при глубоких и поверхностных отморожениях, запомните правило «живого и мертвого дна»: при II степени дно пузыря розовое и болит («живое»), при III степени — багровое и не чувствует боли («мертвое»).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему категорически запрещено растирать отмороженные участки снегом?
Снег не согревает, а дополнительно охлаждает ткани. Кроме того, кристаллы льда оставляют микротравмы на хрупкой коже, что открывает ворота для инфекции и многократно повышает риск развития рожистого воспаления.
Как отличить IV степень отморожения от III в первые часы?
В ранние сроки дифференциальная диагностика крайне затруднена. Однако для IV степени характерен стремительный, массивный отек, который спустя 1–2 часа после согревания распространяется далеко за пределы зоны некроза.
В чем суть действия теплоизолирующей повязки?
Повязка работает по принципу «термоса». Она не греет сама по себе, но блокирует отток тепла, позволяя тканям постепенно и равномерно согреваться за счет внутреннего притока крови (в среднем за 5–6 часов).
Что ещё разобрать по теме
- Протоколы инфузионной терапии в раннем реактивном периоде (дозировки гепарина и спазмолитиков).
- Хирургическая тактика: показания и техника выполнения некротомии и некрэктомии.
- Общее охлаждение (замерзание): критерии ступорозной и судорожной форм.
- Трофические и облитерирующие сосудистые нарушения как отдаленные последствия холодовой травмы.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Отморожения» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.