Базовый алгоритм и первичный осмотр
Осмотр пациентов в критическом состоянии кардинально отличается от планового приема. Врач действует по жесткому алгоритму, не тратя время на жалобы:
- Оценка витальных функций. Комплексная и одновременная проверка неврологического статуса, работы легких и сердца.
- Устранение нарушений. Немедленные реанимационные меры для восстановления жизнеобеспечения.
- Целенаправленное обследование. Выполняется для постановки точного диагноза только после стабилизации состояния.
При первичном осмотре врач быстро фиксирует уровень сознания (контакт, выполнение команд), проходимость дыхательных путей, частоту и ритм дыхания, параметры пульса и артериального давления. Оценивается мышечный тонус и наличие специфических признаков, таких как выделение ликвора или крови из носа и ушей, что указывает на перелом основания черепа.
Оценка функций ЦНС и зрачков
Нарушения работы центральной нервной системы чаще всего возникают из-за черепно-мозговой травмы (ЧМТ), массивной кровопотери или расстройств газообмена. Тяжелая степень угнетения ЦНС проявляется комой.
При коме пациент не вступает в контакт и не реагирует на боль (отсутствуют защитные рефлексы). Неврологический статус характеризуется отсутствием роговичного и ресничного рефлексов, зрачки умеренно расширены, а их реакция на свет вялая. Углубление комы всегда сопровождается тахикардией и тахипноэ.
Состояние зрачков служит важнейшим маркером:
- Анизокория (разный размер) при ЧМТ указывает на повреждение полушарий мозга из-за кровоизлияния или сдавления.
- Широкие зрачки в сочетании с отсутствием реакции на свет, остановкой дыхания и кровообращения являются признаками биологической смерти.
Расстройства дыхания
Проблемы с дыханием требуют немедленного разрешения. По характеру нарушений можно определить их патофизиологию:
- Частое поверхностное (щадящее) — типично при болях из-за ушибов или переломов ребер; ведет к снижению вентиляции и гипоксии.
- Глубокое и частое — реакция организма на падение объема циркулирующей крови (ОЦК).
- Стридорозное (шумный выдох) — признак частичной обтурации путей.
- Апноэ с цианозом — тяжелая гипоксия; при полной закупорке путей быстро наступает остановка сердца.
Особую опасность представляет синдром парадоксального дыхания. Он возникает при двойных множественных переломах ребер, когда грудная клетка теряет каркасность. Флотирующий сегмент западает на вдохе и выпячивается на выдохе. Это вызывает резкое напряжение вспомогательных мышц и их быстрое утомление, что ведет к острой дыхательной недостаточности (ОДН).
Для экспресс-диагностики состояния плевральной полости применяют физикальные методы:
| Патология | Перкуторный звук | Аускультация |
|---|---|---|
| Пневмоторакс | Коробочный | Отсутствие дыхательных шумов |
| Гемоторакс | Тупость (укорочение) | Отсутствие дыхательных шумов |
Состояние кровообращения
Критическое расстройство кровообращения при травме обусловлено болевым фактором, шоком (травматическим или геморрагическим) и кровопотерей. Чем сильнее выражены симптомы, тем тяжелее степень шока.
Клиническая картина при серьезных нарушениях включает бледность кожи, холодный липкий пот и гипотермию конечностей. Развивается акроцианоз (синюшность губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев). Артериальное давление снижается, а пульс становится частым и нитевидным.
Более детальную оценку проводят в условиях стационара. Врачам необходимо измерить центральное венозное давление (ЦВД), определить ОЦК, проверить лабораторные показатели гемоглобина и гематокрита, а также установить почасовой контроль диуреза.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при тяжелой травме откладывается сбор анамнеза?
Из-за угрозы жизни и жесткого дефицита времени. Главная задача — немедленно оценить и восстановить витальные функции (дыхание, кровообращение, ЦНС).
О чем свидетельствует анизокория у пациента с травмой?
Разный диаметр зрачков является признаком тяжелой черепно-мозговой травмы, указывая на повреждение полушарий мозга вследствие кровоизлияния и сдавления.
В чем опасность парадоксального дыхания?
Флотирующий сегмент грудной клетки нарушает механику вдоха и выдоха. Это приводит к быстрому истощению дыхательных мышц и развитию острой дыхательной недостаточности.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология травматического и геморрагического шока
- Механизмы развития острой дыхательной недостаточности при травме
- Лабораторные маркеры оценки кровопотери (гемоглобин, гематокрит)
- Методика измерения и клиническое значение центрального венозного давления (ЦВД)
- Дифференциальная диагностика пневмоторакса и гемоторакса
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Обследование при тяжелой травме» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.