Оценка площади поражения
Для выбора тактики лечения критически важно быстро оценить масштабы травмы. Применяются как ориентировочные, так и точные инструментальные методы.
- Правило «девяток» (А. Уоллес): Тело условно делится на анатомические зоны, площадь которых кратна 9%. На голову и шею, а также на каждую верхнюю конечность приходится по 9%. Передняя и задняя поверхности туловища составляют по 18%. Каждая нижняя конечность также оценивается в 18% (по 9% на бедро и на голень со стопой). Наружные половые органы занимают 1%.
- Правило «ладони» (И.И. Глумов): Ладонь пациента принимается за 1% площади его тела. Этот скрининговый метод идеален для оценки ограниченных очагов, разрозненных повреждений или для подсчета зон глубокого некроза на фоне обширных поверхностных ожогов.
- Метод прямого измерения: На рану накладывается прозрачная стерильная пленка, ее контуры обводятся маркером. Затем пленка переносится на сетку (миллиметровую бумагу) для точного подсчета абсолютной площади поражения.
- Специальные таблицы: Базируются на средних значениях площади анатомических областей. Например, площадь лица принимается за 500 $см^2$ (3,1%), груди и живота — 2990 $см^2$ (18%), а кисти — 360 $см^2$ (2,25%).
Классификация по глубине
От глубины поражения напрямую зависит способность тканей к самостоятельной регенерации и необходимость хирургического вмешательства.
- I степень: Проявляется гиперемией кожи.
- II степень: Характеризуется отслойкой эпидермиса и формированием пузырей, заполненных серозным экссудатом.
- IIIа степень: Происходит омертвение поверхностных слоев кожи. Ключевая особенность этой степени — сохранение волосяных луковиц, потовых и сальных желез, которые в дальнейшем служат источниками эпителизации.
- IIIб степень: Происходит гибель всей толщи дермы.
- IV степень: Тяжелый некроз кожи и глубоколежащих структур (подкожной клетчатки, мышц, костей).
На практике часто наблюдается сочетание поверхностных и глубоких очагов поражения.
Тактика лечения и местная терапия
Лечение начинается с первичного туалета раны. Здоровую кожу вокруг ожога обрабатывают спиртом, а саму поверхность отмывают тампонами с теплым мыльным раствором, 0,25% раствором аммиака или 3–4% раствором борной кислоты.
Существует два основных метода ведения раны: закрытый и открытый. Открытый метод основан на ускоренном формировании плотного струпа за счет высушивания (на воздухе, под УФО). Он показан при поверхностных травмах (II, IIIа степени), а также при ожогах лица и промежности. Рану обрабатывают 3-4 раза в сутки мазями с антибиотиками (эмульсия хлорамфеникола) или антисептиками (0,5% нитрофураловая мазь). Если развивается нагноение или выявляются глубокие ожоги, переходят на закрытый метод.
При глубоких ожогах (IIIб–IV степени) в первые 3-7 дней формируется струп. Влажный некроз крайне опасен из-за риска распространения инфекции и интоксикации, поэтому первостепенная задача — перевести его в сухой струп. Для подсушивания применяют лампу соллюкс, УФ-облучение и обработку 1–5% раствором перманганата калия. С 7-10 суток начинается процесс отторжения струпа.
Догоспитальный этап и хирургическое лечение
На этапе транспортировки (желательно не более 1 часа) пациенту вводят обезболивающие, нейролептики и антигистаминные препараты. Если эвакуация затягивается, необходимо обеспечить внутривенное введение кровезамещающих растворов, оксигенотерапию, наркоз (закись азота) и обильное щелочное питье.
Единственным эффективным способом лечения глубоких ожогов является аутодермопластика. В ходе операции омертвевшие ткани удаляют (некрэктомия) и закрывают дефект кожными лоскутами.
- Чаще всего используют расщепленный кожный лоскут толщиной 0,2–0,4 мм, забираемый дерматомом со здоровых участков тела.
- Применяются также полнослойные лоскуты, пластика стеблем по Филатову и трансплантаты на питающей ножке.
- Активно внедряются клеточные технологии — использование культивированных аутофибробластов для закрытия ран и стимуляции регенерации.
Для правила «девяток» Уоллеса легко запомнить распределение по частям тела: голова и каждая рука — это по одной «девятке» (9%), каждая нога, грудь-живот и спина — это по две «девятки» (18%), а промежность — оставшийся 1%.
Вопросы с занятий и экзамена
Как быстро оценить прогноз выживаемости взрослого пациента при поступлении?
Можно использовать ориентировочное правило «сотни» Бокариуса: сложить возраст пациента в годах и общую площадь ожога в процентах. Если полученная сумма меньше 60 — прогноз благоприятный, если больше 100 — неблагоприятный. Более точным считается индекс Франка, который учитывает не только площадь, но и глубину поражения.
Чем ожог IIIа степени принципиально отличается от IIIб степени?
При ожоге IIIа степени сохраняются придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные луковицы), что позволяет ране эпителизироваться самостоятельно. При IIIб степени происходит гибель всей толщи дермы, поэтому самостоятельное заживление невозможно и требуется пересадка кожи.
Какие препараты вводят в противошоковой палате для профилактики инфекций?
Для предупреждения инфекционных осложнений применяют иммунотерапию. Пациентам переливают гипериммунную плазму (противостафилококковую, антисинегнойную), специфические гамма-глобулины, а также нормальный человеческий иммуноглобулин.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология ожогового шока и протоколы восстановления гемодинамики в стационаре
- Особенности закрытого метода ведения ожоговых ран и правила смены повязок
- Расчет индекса Франка: балльная оценка тяжести травмы
- Клеточные технологии в комбустиологии: культивированные аутокератиноциты и фибробласты
- Показания к применению мигрирующего стебля по Филатову
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ожоги» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.