Раневая инфекция

Виды нагноения и предрасполагающие факторы

Развитие инфекции зависит от сроков инфицирования:

• Первичное нагноение: возникает в первые 3–5 дней после получения травмы.
• Вторичное нагноение: развивается позже из-за появления новых очагов некроза или вторичного инфицирования госпитальными штаммами (суперинфекция).

На вероятность развития инфекции влияют:

1. Характер ранения: размозжение и ушиб тканей (особенно на ногах), сильное загрязнение землей или обрывками одежды.
2. Нарушения кровообращения: повреждение или перевязка магистральных сосудов, сдавление тугой повязкой либо жгутом.
3. Снижение сопротивляемости организма: переохлаждение, анемия, шок, голодание, авитаминоз, плохая транспортная иммобилизация.

Клостридиальная (газовая) гангрена

Анаэробная клостридиальная инфекция протекает тяжело и классифицируется по распространенности (локализованная и распространенная) и клиническому течению (молниеносная, быстро или медленно прогрессирующая).

Клостридиальный панникулит (целлюлит): Характеризуется медленным прогрессированием и локальным поражением. Боли слабые, интоксикация умеренная. Отмечается скопление газа вокруг раны и серозно-гнилостное отделяемое с неприятным запахом.

Клостридиальный некротический миозит (классическая газовая гангрена): Протекает бурно, инкубационный период — от нескольких часов до 2 суток. Отличается быстро нарастающей тяжелой интоксикацией. Местные изменения:

• Нарастающий отек, сглаживающий складки кожи.
• Кожа сначала бледно-желтушная, затем появляются бронзовые или зеленовато-голубые пятна.
• Эпидермис отслаивается, образуя фликтены (пузыри) с прозрачным/мутным содержимым.
• Мышцы приобретают серый цвет («вид вареного мяса») и выбухают из раны.
• В мышцах и клетчатке скапливается газ.

Неклостридиальная и гнилостная инфекция

Помимо клостридий, рану могут колонизировать другие микроорганизмы, меняя клиническую картину.

Гнилостная инфекция (Putrid infection): Отличается отсутствием грануляций в сухой ране, серыми мышцами с нарастающим некрозом и специфическим запахом отделяемого. Запах зависит от возбудителя: Clostridium sporogenes дает запах гниющего мяса, E. coli и Proteus vulgaris — запах аммиака. Цвет гноя — грязно-серый или бурый. Характерен ранний признак — повторный озноб без болей.

Неклостридиальная анаэробная инфекция: Сопровождается тяжелой интоксикацией (анемия, тахикардия, желтушность склер), обилием некрозов и грязно-серым гноем с капельками жира. В отличие от газовой гангрены, местные проявления выражены меньше: нет бронзовой окраски кожи, мышцы не похожи на «вареное мясо», скопление газа (крепитация) встречается редко.

Цвет экссудата подсказывает вид флоры: синегнойная палочка дает сине-зеленый цвет, зеленящий стафилококк — зеленый.

Хирургическое лечение: ВХО

Если рана нагноилась, проводят вторичную хирургическую обработку (ВХО) под наркозом. Цель операции — удалить гной, иссечь некротизированные ткани и обеспечить дренирование.

Этапы ВХО:

1. Ревизия: оценка масштабов некроза, поиск затеков и инородных тел.
2. Удаление гноя.
3. Некрэктомия: иссечение погибших тканей (иногда с применением УЗ-кавитации или лазера).
4. Вскрытие карманов и гнойных затеков.
5. Санация: обильное промывание антисептиками (хлоргексидин, перекись водорода) и осушивание.
6. Дренирование: установка дренажей через контрапертуры (дополнительные разрезы).
7. Тампонирование: рыхлое введение тампонов с протеолитическими ферментами.

Общее лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Местное лечение гнойной раны по фазам раневого процесса
• Особенности стафилококковой раневой инфекции
• Динамика воспалительного процесса в ране
• Классификация газовой гангрены по клинико-морфологическим проявлениям

Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.