Этиология и механизм развития
Все вывихи принципиально делятся на две большие группы: врожденные и приобретенные. Врожденные формы формируются еще во внутриутробном периоде и связаны с нарушением развития суставных концов (наиболее яркий пример — врожденный вывих бедра). Приобретенные формы могут быть патологическими (когда сустав разрушается из-за опухоли, туберкулеза или остеомиелита) или травматическими.
Основной причиной травматических смещений выступает непрямая травма. Механизм её действия заключается в том, что травмирующая сила прикладывается вдали от сустава. При этом формируется своеобразный костный рычаг, точка опоры которого располагается непосредственно в области суставных концов. Классический сценарий такого механизма — падение на вытянутую руку или резкое переразгибание конечности. Прямая травма (удар непосредственно в область сочленения) приводит к вывиху значительно реже.
Биомеханика типичных смещений
Анатомическое строение каждого сустава жестко диктует вид и направление смещения при травме. Знание этих закономерностей критически важно для диагностики.
- Плечевой сустав: Головка плечевой кости чаще всего смещается кпереди и книзу. Это связано с тем, что именно в этой зоне суставная капсула наиболее слабая, а мышечное укрепление недостаточное. Смещение головки кверху физически невозможно, так как оно надежно блокируется костной крышей, которую образует акромиальный конец лопатки.
- Тазобедренный сустав: В силу аналогичных биомеханических причин (особенностей строения связочного аппарата и капсулы), головка бедренной кости при травме чаще всего смещается кзади от вертлужной впадины.
Клиническая картина и специфические симптомы
Клиническая диагностика начинается с пальпации. Пациент испытывает острую болезненность в пораженной области, а врач определяет суставной конец в совершенно необычном для него месте. Характерным признаком является симптом «пустого сустава» — пальпаторное западение тканей в той зоне, где в норме должна находиться кость.
Особое внимание уделяется исследованию движений. Активные движения невозможны, а пассивные — резко ограничены и болезненны. Выделяют два специфических симптома:
- Симптом пружинящей фиксации: При попытке врача вывести конечность из её вынужденного патологического положения ощущается отчетливое пружинящее сопротивление. Как только конечность отпускают, она немедленно возвращается в исходное состояние.
- Симптом клавиши: Данный феномен характерен для вывиха акромиального конца ключицы. Надавливание на выступающий костный конец приводит его в нормальное анатомическое положение. Однако при прекращении давления он мгновенно поднимается обратно.
Классификация по срокам и патогенез изменений
Давность травмы имеет абсолютно критическое значение для выбора тактики лечения и общего прогноза вправления. Вывихи классифицируют на три группы:
| Тип вывиха | Срок с момента травмы |
|---|---|
| Свежие | До 3 суток |
| Несвежие | От 3 суток до 2–3 недель |
| Застарелые | Более 2–3 недель |
Почему сроки так важны? Патогенез местных изменений во времени объясняет трудности позднего лечения. Сначала в тканях стремительно нарастает отек. Вскоре после этого развивается ретракция мышц — их стойкое сокращение, которое создает мощное физическое препятствие для вправления. Параллельно формируется гематома, которая со временем организуется и рубцуется. Вывод однозначен: чем больше времени прошло с момента повреждения, тем более выраженными становятся дегенеративные изменения в суставе, и тем сложнее вернуть кость на её законное место.
Инструментальная и дифференциальная диагностика
Золотым стандартом подтверждения диагноза остается рентгенография. Её задачи не ограничиваются простой констатацией факта смещения. Рентген необходим для точного определения положения суставных поверхностей и выявления сопутствующих переломов (наличия костных отломков).
В рамках дифференциальной диагностики травматологу важно отличать другие патологии костной ткани, такие как замедленная консолидация перелома и ложный сустав. При замедленной консолидации наблюдается патологическая подвижность, гиперемия, припухлость, мышечная атрофия и резкая боль при осевой нагрузке (например, при поколачивании по пятке). На рентгенограмме в этом случае видно склерозирование концов костных отломков и сохраняющаяся щель между ними. Если же патология переходит в стадию ложного сустава, рентгенологическая картина меняется: происходит полное зарастание (облитерация) костномозгового канала на концах отломков.
Симптом клавиши: вспомните, как работает клавиша пианино. Вы нажимаете на неё — она опускается (встает на место), вы отпускаете палец — она сразу же пружинит вверх. Так же ведет себя акромиальный конец ключицы при вывихе.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при травме плеча головка кости не уходит вверх?
Смещению головки плечевой кости кверху препятствует плотная анатомическая структура — костная крыша, которая образована акромиальным концом лопатки.
В чем главная опасность застарелого вывиха?
Со временем в поврежденной области развивается стойкая мышечная ретракция (сокращение) и рубцевание гематомы. Эти изменения создают непреодолимое препятствие для закрытого вправления сустава.
Обязательно ли делать рентген, если клиническая картина очевидна?
Да, обязательно. Рентгенография нужна не только для подтверждения смещения, но и для выявления сопутствующих переломов суставных концов, которые кардинально меняют тактику лечения.
Что ещё разобрать по теме
- Врожденный вывих бедра: патогенез и внутриутробное развитие
- Патологические вывихи на фоне туберкулеза и остеомиелита
- Замедленная консолидация переломов и формирование ложного сустава
- Методики закрытого вправления свежих вывихов
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травматические вывихи» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.