ЭКГ-критерии
- Подъём ST ≥ 1 мм в двух смежных отведениях от конечностей (в точке J)
- Подъём ST в V2–V3: ≥ 2 мм у мужчин ≥ 40 лет, ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет, ≥ 1,5 мм у женщин (критерии по полу и возрасту расходятся в источниках — указаны оба варианта из руководств по стандартизации ЭКГ)
- Возможные паттерны острейшей стадии: выпуклая кверху форма ST («надгробная плита») или высокий сверхострый T; это не самостоятельные диагностические критерии, а признаки, которые оценивают вместе с клиникой и динамикой
- Реципрокная депрессия ST в отведениях, противоположных зоне подъёма (например, депрессия II, III, aVF при подъёме в I, aVL)
- Патологический зубец Q или QS в двух смежных отведениях: в V2–V3 — Q длительностью ≥ 0,02 с либо любой QS-комплекс (критерий глубины здесь не применяется); в I, II, aVL, aVF, V4–V6 — Q шириной ≥ 0,03 с и глубиной ≥ 1 мм, либо QS-комплекс; Q не обязателен при остром ИМ, его отсутствие не исключает инфаркт
- Динамика зубца T: часто высокий сверхострый → инверсия → постепенная нормализация, но вариант течения не строго предсказуем
- Новая или предположительно новая горизонтальная либо косонисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях (точка J или через 60–80 мс после неё) — признак ишемии при ОКС без подъёма ST, диагноз устанавливают по совокупности с клиникой и тропонином
- Отведения группируют по стенкам: перегородка V1–V2, передняя V3–V4, боковая I, aVL, V5–V6, нижняя II, III, aVF, задняя V7–V9
Как выглядит на ЭКГ
Острая коронарная окклюзия даёт типичную, но вариабельную последовательность изменений в отведениях, соответствующих зоне поражённой артерии.
| Стадия | Зубец T | Сегмент ST | Зубец Q |
|---|---|---|---|
| Острейшая (минуты-часы) | часто высокий, сверхострый | начинает подниматься | отсутствует |
| Острая (часы-сутки) | обычно начинает инвертироваться | подъём максимален, форма часто выпуклая | может появиться |
| Подострая (дни-недели) | часто отрицательный, глубокий | снижается к изолинии | может сохраняться, уменьшиться или исчезнуть |
| Хроническая (рубец) | может нормализоваться или оставаться изменённым | обычно на изолинии | может сохраняться, уменьшиться или исчезнуть |
Эта схема описывает типичное, но не обязательное и не строго последовательное течение: зубец T может инвертироваться позже обычного, оставаться положительным или повторно псевдонормализоваться, а Q — не формироваться вовсе, уменьшиться со временем или исчезнуть. Диагноз конкретной стадии всегда уточняют по клинике, анамнезу и предыдущим записям.
Подъём ST измеряют в точке J относительно сегмента PR или TP, в двух смежных отведениях одной стенки. При нижнем ИМ (II, III, aVF) часто есть реципрокная депрессия в I, aVL; при переднем ИМ реципрокные изменения в нижних отведениях встречаются реже и менее специфичны. Задний ИМ виден зеркально в V1–V3 как депрессия ST и высокий R, а прямо подтверждается подъёмом ST в V7–V9. При диффузной ишемии нескольких сосудистых зон (например, при поражении ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении) возможен диффузный подъём ST в aVR с диффузной депрессией ST в других отведениях — это высокорисковый паттерн, требующий срочной клинической оценки, но сам по себе он не равнозначен STEMI и не специфичен именно для окклюзии ствола.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Острая коронарная окклюзия вызывает повреждение и ишемию стенки желудочка, что смещает вектор повреждения в сторону эпикарда поражённой зоны — на ЭКГ это даёт подъём сегмента ST в обращённых к ней отведениях и реципрокную депрессию в противоположных. Подъём ST чаще связан именно с острой окклюзией и эпикардиальным/трансмуральным характером повреждения, но чувствительность ЭКГ ограничена: окклюзия не всегда проявляется классическим подъёмом ST, и часть окклюзионных инфарктов протекает с другими паттернами или почти нормальной записью. При гибели части кардиомиоцитов участок миокарда становится электрически «немым», вектор деполяризации уходит от зоны некроза — формируется патологический зубец Q. Однако Q не доказывает трансмуральность некроза: он может формироваться и при инфаркте без подъёма ST, зависит от размера и локализации поражения, а его отсутствие не исключает некроз. Ишемия субэндокарда без выраженного трансмурального повреждения чаще проявляется депрессией ST и/или инверсией T — такая картина типична для ОКС без подъёма ST, но и здесь возможны исключения.
Причины
- Разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом коронарной артерии (основная причина, ИМ 1 типа)
- Коронарный спазм (стенокардия Принцметала)
- Эмболия коронарной артерии
- Диссекция коронарной артерии (в том числе спонтанная, SCAD)
- Выраженный дисбаланс между потребностью и доставкой кислорода (ИМ 2 типа) — тяжёлая анемия, гипотензия, тахиаритмия, гипоксия; расценивается как инфаркт при наличии критериев острого ИМ (динамика тропонина с клиническими или ЭКГ-признаками ишемии), иначе речь идёт об остром повреждении миокарда без ИМ
- Многососудистое поражение или окклюзия ствола левой коронарной артерии
С чем не перепутать
- Перикардит: диффузный подъём ST во многих отведениях, конкордантный с T, депрессия PR; реципрокной депрессии ST в большинстве отведений нет, за исключением типичной депрессии ST/PR в aVR и иногда в V1; патологического Q нет
- Синдром ранней реполяризации: подъём ST с зазубриной в точке J, стабильная картина без динамики, чаще у молодых
- Аневризма левого желудочка: стойкий подъём ST, часто с патологическим Q, без динамики на протяжении недель-месяцев; диагноз требует сопоставления с клиникой и визуализацией (эхокардиография, МРТ)
- Паттерн Бругада тип 1: куполообразный (coved) подъём ST ≥ 2 мм в V1–V2 с последующей отрицательной T, иногда виден только при записи на одно-два межреберья выше стандартной позиции; седловидный (saddleback) паттерн типа 2 сам по себе не является диагностическим признаком синдрома Бругада
- Гиперкалиемия: высокий заострённый T без типичной динамики ST, широкий QRS, уплощение P
- Волны де Винтера и истинный задний ИМ: окклюзионные эквиваленты без классического подъёма ST, при соответствующей клинике требуют немедленной реперфузионной стратегии; синдром Велленса и диффузный паттерн aVR — высокорисковые находки, указывающие на критическое поражение (Велленс — проксимальной ЛПНА) и требующие срочной инвазивной оценки, но не являются основанием для автоматического объявления STEMI
Клиническое значение и тактика
ЭКГ с подъёмом ST, отвечающим критериям STEMI, или с достоверными окклюзионными эквивалентами (de Winter, истинный задний ИМ при соответствующей клинике) — показание к немедленной реперфузии. Если первичное ЧКВ может быть выполнено в пределах рекомендованного временного окна (ориентировочно до 120 минут от установления диагноза/первого медицинского контакта до раскрытия артерии) — предпочтительно первичное ЧКВ. Если это окно не укладывается, при длительности симптомов обычно менее 12 часов и отсутствии противопоказаний рассматривают немедленный фибринолизис с последующей фармакоинвазивной стратегией (ранняя коронарография после тромболизиса). Паттерны Велленса и диффузного подъёма ST в aVR с депрессией в других отведениях рассматривают как высокорисковые, требующие срочной клинической оценки, повторных ЭКГ и, как правило, инвазивной коронарографии в неотложном порядке, но без автоматического приравнивания к STEMI. При ОКС без подъёма ST тактика определяется стратификацией риска: при очень высоком риске — немедленная инвазивная стратегия (сопоставимая по срочности со STEMI), при высоком риске — ранняя инвазивная стратегия, обычно в пределах 24 часов, у остальных пациентов — селективная или отсроченная тактика по результатам дальнейшей стратификации; это не эквивалент реперфузии при STEMI, но срочность может оставаться высокой. ЭКГ повторяют в динамике, сравнивают с предыдущими записями, ищут реципрокные изменения для подтверждения достоверности подъёма ST.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка подъёма ST без сравнения со старой ЭКГ — пропуск хронической аневризмы или ранней реполяризации как «нормы для этого пациента»
- Игнорирование реципрокной депрессии ST, которая повышает достоверность находки
- Применение одинаковых пороговых значений Q и подъёма ST в V2–V3 без учёта пола, возраста и особых критериев для перегородочных отведений
- Трактовка диффузной депрессии ST с подъёмом в aVR как «неспецифических изменений» без мысли об ишемии высокого риска
- Пропуск заднего ИМ из-за отсутствия подъёма ST в стандартных 12 отведениях без снятия V7–V9
- Автоматическое приравнивание синдрома Велленса или паттерна aVR к STEMI вместо срочной клинико-инвазивной оценки
1. Какой порог подъёма ST в отведениях от конечностей считается значимым в двух смежных отведениях?
Для отведений от конечностей значимым считается подъём ST ≥ 1 мм в точке J в двух смежных отведениях.
2. Какое изменение ЭКГ является реципрокным при нижнем инфаркте миокарда?
При подъёме ST в нижних отведениях (II, III, aVF) типична реципрокная депрессия ST в I и aVL.
3. Какой признак отличает перикардит от инфаркта с подъёмом ST?
Перикардит даёт диффузный, конкордантный с T подъём ST; типичная реципрокная депрессия при нём ограничена aVR (иногда V1), в отличие от локального инфарктного подъёма с реципрокными изменениями в противоположной стенке.
Частые вопросы
Как отличить острейшую стадию инфаркта от нормы?
В острейшей стадии зубец T может стать высоким и широким (сверхострым) ещё до явного подъёма ST, иногда асимметричным, но это непостоянный признак — он не обязателен и не всегда предшествует подъёму ST. На фоне типичной клинической картины такая находка требует повторной ЭКГ через короткое время и сравнения с предыдущими записями для подтверждения динамики.
Опасен ли патологический зубец Q сам по себе?
Патологический Q или QS может указывать на перенесённый или развивающийся инфаркт в соответствующей зоне, но не является специфичным маркером трансмурального некроза: он не доказывает его объём и глубину, может сохраняться, уменьшаться или исчезать со временем. Сам по себе Q без острых изменений ST-T и клиники не требует неотложных действий, но важен как маркер анамнеза при оценке риска вместе с клиникой, динамикой ST-T, тропонином и визуализацией.
Можно ли диагностировать инфаркт при нормальной ЭКГ?
Да, в ранние минуты окклюзии или при небольшой зоне поражения ЭКГ может быть нормальной. Диагноз ставится по совокупности клиники, динамики ЭКГ и биомаркеров некроза, поэтому однократная нормальная запись не исключает ОКС.
Почему пороги подъёма ST в V2–V3 разные у мужчин и женщин?
У здоровых молодых мужчин выше базовая амплитуда ST в правых грудных отведениях, поэтому руководства по стандартизации ЭКГ предлагают более высокий порог для мужчин, особенно моложе 40 лет, и более низкий для женщин, чтобы не терять чувствительность и не терять специфичность.
Чем ОКС без подъёма ST отличается по тактике от ИМпST?
При ИМпST и достоверных окклюзионных эквивалентах реперфузия выполняется немедленно, в жёстких временных рамках (первичное ЧКВ или при его недоступности фибринолизис). При ОКС без подъёма ST тактику определяет стратификация риска: немедленная или ранняя инвазивная стратегия при высоком и очень высоком риске, селективная — у остальных, без привязки к минутам «от двери до баллона».
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.