ЭКГ-критерии
- Топическую интерпретацию применяют только после подтверждения диагностически значимого подъёма ST по критериям STEMI: ≥1 мм в двух смежных отведениях от конечностей или в V7–V9, а в грудных отведениях V2–V3 — с учётом пола и возраста (чаще приводят пороги ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥1,5 мм у женщин; значения в разных источниках могут немного отличаться); нужно исключить имитаторов — раннюю реполяризацию, ГЛЖ, перикардит, БЛНПГ
- Подъём ST в V1–V4 (перегородочно-передние отведения) с реципрокной депрессией в II, III, aVF — передняя стенка, бассейн ПМЖВ
- Подъём ST в II, III, aVF с максимумом в III > II — нижняя стенка, чаще ПКА
- Подъём ST в II, III, aVF с максимумом в II ≥ III и/или подъём ST в I, aVL — нижняя стенка, чаще ОВ
- При нижнем ИМ подъём ST ≥ 1 мм в V4R (или V3R–V4R), особенно в первые часы, поддерживает диагноз инфаркта правого желудочка и обычно указывает на проксимальную окклюзию ПКА; возможны анатомические исключения
- Депрессия ST в V1–V3 может быть реципрокным признаком заднего ИМ; подъём ST ≥0,5 мм в двух смежных отведениях V7–V9 поддерживает заднюю локализацию острой ишемии/окклюзии (ОВ или дистальная ПКА); диагноз инфаркта устанавливают с учётом симптомов, динамики ЭКГ и тропонина, а не одного этого признака
- Подъём ST в I, aVL, V5–V6 — боковая стенка, диагональная ветвь ПМЖВ или ОВ
- South African flag sign — редкий паттерн высокой боковой ишемии: подъём ST в I, aVL и V2 с реципрокной депрессией в III; классически ассоциирован с окклюзией первой диагональной ветви ПМЖВ; анатомическая корреляция вероятностна и не заменяет коронарографию
Как выглядит на ЭКГ
Логика топической диагностики строится в два шага: сначала подтверждают диагностически значимый подъём ST по критериям STEMI в двух смежных отведениях, затем определяют стенку по группе отведений и вероятную артерию с учётом анатомических вариантов кровоснабжения.
| Стенка | Отведения | Артерия |
|---|---|---|
| Передняя/перегородочная | V1–V4 | ПМЖВ (LAD) |
| Боковая | I, aVL, V5–V6 | диагональная ветвь ПМЖВ или ОВ |
| Нижняя | II, III, aVF | ПКА (чаще) или ОВ |
| Задняя | реципрокно V1–V3, прямо V7–V9 | ОВ или дистальная ПКА |
| Правый желудочек | V3R–V4R | проксимальная ПКА |
При нижнем ИМ знак доминирования артерии — соотношение подъёма ST в III и II: III > II при депрессии в I, aVL говорит за ПКА; II ≥ III без депрессии в I, aVL — за ОВ. Диффузная депрессия ST, особенно в сочетании с подъёмом ST в aVR, указывает на распространённую субэндокардиальную ишемию и может встречаться при поражении ствола ЛКА или многососудистом заболевании, но относится к дифференциальной диагностике ишемии без локального подъёма ST, а не к топической локализации инфаркта. Обширный передний подъём ST в V1–V6, I, aVL повышает вероятность проксимальной окклюзии ПМЖВ; точный уровень окклюзии и поражённая ветвь (септальная, диагональная) определяются коронарографией, а не ЭКГ.
Механизм
Каждая коронарная артерия кровоснабжает определённый сегмент миокарда, повторяющий зону, которую «видят» соответствующие отведения ЭКГ. При остром повреждении миокарда в зоне ишемии формируется ток повреждения (injury current), направленный к электродам, расположенным над поражённым участком, что обычно вызывает подъём ST в этих отведениях и реципрокную депрессию в противоположных. Механизм не следует сводить к обязательной трансмуральной ишемии: подъём ST может возникать и при субэпикардиальном повреждении без полной трансмуральности, а её отсутствие не исключает острую окклюзию. Анатомические варианты (доминирование ПКА или ОВ, рассыпной тип ПМЖВ) объясняют, почему привязка «отведение — артерия» вероятностная, а не абсолютная.
Причины
- Атеротромботическая окклюзия эпикардиальной коронарной артерии (основная причина ИМпST)
- Коронарный спазм (стенокардия Принцметала)
- Спонтанная диссекция коронарной артерии
- Эмболия в коронарное русло
С чем не перепутать
Перикардит: обычно диффузный подъём ST с депрессией ST в aVR и нередко в V1, а также депрессия PR; выраженная реципрокная депрессия в других отведениях больше говорит за локальный ИМ. Синдром ранней реполяризации: стабильный паттерн, зазубрина в точке J, без динамики. Блокада левой ножки и паттерн кардиостимулятора: используют критерии Сгарбоссы и модифицированные критерии Смита, а не стандартную топику по отведениям. Такоцубо: может имитировать передний ИМ; на визуализации выявляют преходящее нарушение сократимости, чаще апикальный вариант, но возможны среднежелудочковый, базальный и фокальный варианты; отсутствует виновная окклюзия коронарной артерии, при этом сочетание с некритическим или даже значимым атеросклерозом не исключено. Тяжёлый многососудистый атеросклероз без острой окклюзии: паттерн диффузной депрессии ST с подъёмом в aVR — отражает субэндокардиальную ишемию и встречается при многососудистом поражении, поражении ствола ЛКА, анемии, гипоксии, тахикардии и других состояниях; сам по себе не доказывает ни окклюзию ствола ЛКА, ни ИМпST.
Клиническое значение и тактика
Топическая локализация по ЭКГ помогает предсказать объём поражённого миокарда, риск осложнений (АВ-блокада при нижнем ИМ, кардиогенный шок при переднем) и ориентирует интервенциониста перед коронарографией, но не заменяет её — ангиография остаётся золотым стандартом определения виновной артерии. При подозрении на нижний ИМ обязательно снять V3R–V4R для оценки правого желудочка: выявление RV-инфаркта требует оценки гемодинамики; при гипотензии избегают нитратов и других средств, снижающих преднагрузку, а осторожное введение жидкости рассматривают только при отсутствии признаков перегрузки и под контролем. При депрессии ST в V1–V3 без явного подъёма где-либо снять V7–V9 для исключения изолированного заднего ИМ. Паттерн диффузной субэндокардиальной ишемии с подъёмом ST в aVR — маркер высокого риска; срочность инвазивной стратегии определяется клинической картиной (продолжающаяся боль, гемодинамическая нестабильность, динамика ЭКГ, тропонин), а не одним этим признаком.
Частые ошибки при расшифровке
- Делать выводы об артерии без снятия V7–V9 при изолированной депрессии ST в V1–V3
- Забывать V3R–V4R при нижнем ИМ и пропускать поражение правого желудочка
- Трактовать подъём ST в aVR с диффузной депрессией как доказанную окклюзию ствола ЛКА, а не как неспецифический маркер высокого риска
- Применять стандартную топику при БЛНПГ или ЭКС без критериев Сгарбоссы/Смита
- Абсолютизировать привязку «отведение = артерия», игнорируя анатомические варианты кровоснабжения и необходимость подтверждения значимости подъёма ST по критериям STEMI
1. Подъём ST максимален в III отведении по сравнению с II, с депрессией ST в I и aVL. Какая артерия вероятнее поражена?
Преобладание подъёма ST в III над II с реципрокной депрессией в I, aVL — типичный признак окклюзии правой коронарной артерии при нижнем ИМ.
2. Какие дополнительные отведения нужно снять при нижнем инфаркте миокарда для оценки правого желудочка?
Правые грудные отведения V3R–V4R позволяют выявить подъём ST, указывающий на инфаркт правого желудочка при проксимальной окклюзии ПКА.
3. Как трактовать подъём ST в aVR на фоне диффузной депрессии ST в 8 и более отведениях?
Этот паттерн неспецифичен для конкретного сосуда, но указывает на распространённую ишемию высокого риска, требующую клинической оценки и, по показаниям, срочной инвазивной стратегии.
Частые вопросы
Можно ли точно определить артерию только по ЭКГ?
Нет, ЭКГ даёт вероятностную локализацию стенки и вероятную артерию с учётом типичной анатомии. Точное определение виновного сосуда и уровня окклюзии возможно только при коронарографии.
Как отличить окклюзию ПКА от ОВ при нижнем инфаркте?
Смотрят соотношение подъёма ST в III и II и наличие депрессии в I, aVL. Преобладание III над II с депрессией в I, aVL говорит за ПКА, а II ≥ III без такой депрессии — за ОВ.
Почему при нижнем инфаркте снимают правые грудные отведения?
Потому что инфаркт правого желудочка часто связан с проксимальной окклюзией ПКА и сопровождается нижним ИМ. Подъём ST ≥1 мм в V4R меняет оценку гемодинамики и подход к нитратам и инфузионной терапии.
Что означает подъём ST в aVR при остром коронарном синдроме?
Подъём ST в aVR на фоне диффузной депрессии ST в большинстве отведений — неспецифический маркер распространённой субэндокардиальной ишемии высокого риска. Он может встречаться при поражении ствола левой коронарной артерии или многососудистом заболевании, но сам по себе не доказывает окклюзию и не является самостоятельным показанием к экстренной инвазивной тактике без клинической оценки.
Нужны ли задние отведения всем пациентам с болью в груди?
Нет, V7–V9 снимают целенаправленно при подозрении на изолированный задний инфаркт — обычно при депрессии ST в V1–V3 без подъёма ST в стандартных 12 отведениях.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.