ЭКГ-критерии
- В I, II, aVL, aVF, V4–V6: зубец Q шириной ≥ 0,03 с и глубиной ≥ 0,1 мВ (1 мм), либо комплекс QS, в двух смежных отведениях (AHA/ACCF/HRS 2009)
- В V2–V3: зубец Q длительностью ≥ 0,02 с или комплекс QS считается патологическим; критерий применяется с учётом правильного наложения электродов и клинического контекста
- QS в V1 часто неспецифичен и может быть вариантом нормы; сам по себе не является критерием перенесённого ИМ
- Исторический критерий (менее стандартизированный): глубина Q ≥ 25% амплитуды R в том же комплексе — используется как дополнительный ориентир, не заменяет абсолютные пороги
- Плохое нарастание R в грудных отведениях — неспецифичный паттерн, который иногда встречается после ИМ, но не является самостоятельным критерием рубца: требует сопоставления с прежними ЭКГ, ЭхоКГ или МРТ
- Сегмент ST изоэлектричен; стойкий подъём ST в отведениях с Q спустя недели-месяцы после ИМ может указывать на постинфарктную аневризму или дискинезию ЛЖ, но диагноз подтверждают визуализацией
- Зубец Т может быть отрицательным, уплощённым или уже нормализовавшимся — сам по себе не исключает перенесённый ИМ
- Изменения стабильны при сравнении серийных ЭКГ (отличие от динамики острой стадии)
Как выглядит на ЭКГ
Основа диагностики — патологический зубец Q (pathological Q) или комплекс QS в отведениях, отражающих погибший участок миокарда. Количественные критерии зависят от группы отведений:
| Отведение | Критерий патологического Q |
|---|---|
| I, II, aVL, aVF, V4–V6 | ширина ≥ 0,03 с и глубина ≥ 1 мм, или QS, в двух смежных отведениях |
| V2–V3 | Q длительностью ≥ 0,02 с, или QS |
| V1 | QS возможен как вариант нормы, самостоятельного диагностического веса не имеет |
QS в V2–V3 или смежных отведениях — признак, совместимый с перенесённым ИМ, но не прямое доказательство трансмурального рубца: аналогичную картину дают неправильная позиция электродов, блокады и другие состояния.
Локализация рубца ориентировочная и определяется примерно так же, как при остром ИМ: передне-перегородочная — V1–V4, боковая — I, aVL, V5–V6, нижняя — II, III, aVF, задняя — зеркальные изменения в V1–V3 (высокий R, депрессия ST) или прямые признаки в V7–V9. Точное соответствие Q анатомической зоне ограничено — интерпретация зависит от соседних отведений, оси сердца и качества записи.
При неосложнённом течении подъём ST, присутствовавший в острой фазе, обычно уменьшается и со временем может полностью нормализоваться, но конкретный срок непредсказуем: он зависит от размера и локализации ИМ, реперфузии, наличия дискинезии или аневризмы. Стойкие изменения ST требуют оценки в динамике, сопоставления с клиникой и визуализацией, а не привязки к фиксированному сроку. Зубец Т может оставаться отрицательным годами (хроническая постинфарктная инверсия) или нормализоваться — это не меняет диагноз перенесённого ИМ, если зубец Q сохраняется. Иногда зубец Q со временем уменьшается или исчезает (особенно при небольшом нетрансмуральном некрозе, успешной реперфузии или гипертрофии противоположной стенки), поэтому отсутствие Q не исключает перенесённый ИМ в анамнезе.
Механизм
Погибший участок миокарда замещается соединительной тканью (рубцом), которая электрически инертна — не генерирует деполяризационный вектор. В результате электрод, расположенный над рубцом, регистрирует не локальный R, а потенциалы противоположной (здоровой) стенки сердца, направленные от электрода, что создаёт отрицательный начальный зубец — патологический Q. Q отражает изменение последовательности деполяризации и может быть связан с рубцом, но не позволяет достоверно судить о трансмуральности и размере инфаркта: патологические Q/QS встречаются при рубцах разного размера и глубины, Q может отсутствовать при крупном трансмуральном некрозе (особенно после ранней реперфузии) и, напротив, появляться при субэндокардиальном поражении или вовсе неишемических состояниях. Наличие или отсутствие Q не используется как надёжный способ разграничить трансмуральный и нетрансмуральный инфаркт — для оценки размера и глубины повреждения нужна визуализация (ЭхоКГ, МРТ).
Причины патологических Q/QS и псевдоинфарктного паттерна
- Патологические Q могут сохраняться после ИМ любого типа (с подъёмом ST и без него); их наличие не позволяет надёжно определить тип перенесённого ИМ, трансмуральность или размер некроза
- Постинфарктный кардиосклероз любой локализации
- Миокардит с исходом в очаговый фиброз (псевдоинфарктные Q)
- Кардиомиопатии с выраженным фиброзом (гипертрофическая, дилатационная, инфильтративные)
- Аневризма левого желудочка после трансмурального переднего ИМ
- Имитаторы: хирургические рубцы миокарда после кардиохирургии или аблации, неправильное наложение электродов, блокады ножек пучка Гиса, WPW-синдром — не являются признаком перенесённого ИМ, но дают сходную картину Q/QS
С чем не перепутать
- Физиологический septal Q в I, aVL, V5–V6 — узкий (< 0,03 с) и неглубокий, отражает нормальную деполяризацию перегородки, не растёт со временем
- QS или Q в III изолированно — нередкий вариант нормы при вертикальном положении сердца; патологичность оценивают по количественным критериям, оси ЭОС и соседним отведениям, а не по формальному присутствию или отсутствию Q в II
- WPW-синдром — дельта-волна может имитировать Q за счёт отрицательного начального вектора
- Гипертрофическая кардиомиопатия — глубокие узкие «псевдоинфарктные» Q в нижнебоковых отведениях без коронарного анамнеза
- Блокада левой ножки пучка Гиса — отсутствие нормального septal R делает интерпретацию Q ненадёжной, нужны критерии Сгарбоссы при подозрении на острую ишемию
- Острая стадия ИМ — не всегда сопровождается явной динамикой ST/T на доступных записях; различение требует серийных ЭКГ, клиники и тропонина, а не только стабильности Q
- Плохое нарастание R без явного Q — неспецифичный паттерн, который может встречаться после ИМ, но часто связан с позицией электродов, гипертрофией или дилатацией желудочков, ХОБЛ, нарушениями проводимости и другими причинами; не доказывает рубец и требует сопоставления с прежними ЭКГ, ЭхоКГ или МРТ
Клиническое значение и тактика
Патологический Q/QS в соответствующих отведениях поддерживает диагноз перенесённого ИМ, но не специфичен исключительно для рубца: сходную картину дают кардиомиопатии, миокардит, нарушения проводимости и технические причины записи, поэтому находка требует сопоставления с анамнезом, клиникой и данными визуализации (ЭхоКГ, при необходимости МРТ). При впервые обнаруженном Q без известного анамнеза ИМ врач должен: сопоставить с клиникой и предыдущими плёнками, направить на эхокардиографию для оценки локальной сократимости и исключения аневризмы, рассмотреть ишемическую природу (анамнез, факторы риска) против неишемических причин рубца.
Стойкий подъём ST в отведениях старого ИМ может указывать на постинфарктную аневризму или дискинезию, но это предположение по ЭКГ, а не самостоятельный диагностический критерий — подтверждение требует визуализации, прежде всего ЭхоКГ; при новых симптомах (боль, одышка, нарастание сердечной недостаточности) необходимо исключить острую ишемию.
Сам факт перенесённого ИМ не требует экстренных действий, но служит поводом для оценки ФВ ЛЖ и ишемической этиологии поражения. Решение об имплантации ИКД принимается не по наличию Q, а по установленным критериям: величина ФВ ЛЖ, симптомы сердечной недостаточности, документированные желудочковые аритмии, срок после ИМ и адекватность оптимальной медикаментозной терапии.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать физиологический septal Q в I, aVL, V5–V6 за патологию без оценки ширины
- Автоматически считать изолированный Q/QS в III нормой без оценки длительности, глубины, оси и клиники, или наоборот — требовать обязательного Q в II для признания патологии в III и aVF
- Не учитывать, что исчезновение Q при повторных ЭКГ не исключает перенесённый ИМ (ремоделирование, реперфузия)
- Путать стойкий подъём ST над старым Q (возможная аневризма) с острым ИМ — нужна оценка динамики, клиники и визуализации
- Трактовать Q при БЛНПГ без дополнительных критериев, хотя septal R там физиологически отсутствует
- Делать вывод о трансмуральности, типе ИМ или размере некроза только по наличию и глубине Q, а также приравнивать плохое нарастание R к доказанному рубцу
1. Какой признак на ЭКГ наиболее характерен для перенесённого инфаркта миокарда?
Патологический Q в правильных отведениях, стабильный во времени, поддерживает диагноз перенесённого ИМ, хотя требует исключения псевдоинфарктных причин (кардиомиопатии, миокардит, нарушения проводимости) и сопоставления с анамнезом и визуализацией.
2. Стойкий подъём ST над зоной старого патологического Q спустя месяцы после инфаркта требует в первую очередь:
Персистирующий подъём ST над рубцом может быть связан с аневризмой или дискинезией ЛЖ, но это не самостоятельный диагностический критерий — подтверждение требует визуализации, а при новых симптомах нужно исключить острую ишемию.
3. Как правильно трактовать изолированный зубец Q в отведении III?
Q в III нередок при вертикальном положении сердца, но вывод о патологии делают по количественным критериям и клиническому контексту; сочетание патологических Q в III и aVF может удовлетворять критерию двух смежных нижних отведений и без Q в II.
Частые вопросы
Как отличить перенесённый инфаркт от острого на ЭКГ?
При перенесённом ИМ сегмент ST обычно на изолинии и изменения стабильны при сравнении серийных плёнок, что поддерживает диагноз старого рубца. Однако острый ИМ не всегда даёт заметную динамику ST/T на доступных записях, а отрицательные Т не специфичны только для острой стадии. При подозрении на острое событие нужны серийные ЭКГ, высокочувствительный тропонин с оценкой динамики и клиническая картина.
Может ли зубец Q исчезнуть после инфаркта?
Да, особенно при небольшом нетрансмуральном некрозе или успешной ранней реперфузии. Исчезновение Q со временем — не редкость и не исключает факт перенесённого ИМ в анамнезе.
Опасен ли сам патологический зубец Q?
Зубец Q сам по себе не опасен, это электрический след рубца. Опасность связана со снижением сократимости, риском аритмий и, при стойком подъёме ST, с возможной аневризмой левого желудочка, что требует подтверждения визуализацией.
Нужно ли лечение при обнаружении старого Q без симптомов?
Экстренных мер не требуется, но нужна эхокардиография для оценки сократимости и, при наличии факторов риска, дальнейшее кардиологическое обследование и стратификация риска аритмий.
Чем отличаются критерии Q в V2–V3 от других отведений?
В V2–V3 порог ниже: патологическим считается Q длительностью от 0,02 с или комплекс QS, тогда как в большинстве других отведений (I, II, aVL, aVF, V4–V6) требуется ширина от 0,03 с и глубина от 1 мм, либо QS, в двух смежных отведениях.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J. The ECG in Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.