ЭКГ-критерии
- Подъём сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ) в двух смежных конечностных отведениях — обычно в I и aVL, измеренный в точке J. Изолированный подъём только в одном из этих отведений формальному критерию ИМпST не соответствует, но в сочетании с реципрокными изменениями в III может указывать на окклюзионный ИМ и требует немедленной экспертной оценки
- Реципрокная депрессия сегмента ST в III (часто самая выраженная), иногда в aVF и II. Такая депрессия, особенно динамическая и согласующаяся с клинической картиной, повышает специфичность находки для острой ишемии/окклюзии, но степень депрессии не позволяет самостоятельно количественно оценить вероятность окклюзии — это зависит от анатомии, коллатералей, времени от начала симптомов и качества записи
- Клиническая картина ишемии: ангинозная боль, динамика на серийных ЭКГ
- Признак южноафриканского флага: подъём ST в I, aVL и V2 с реципрокной депрессией в III, обычно при окклюзии первой диагональной ветви. При подозрении на сопутствующий задний ИМ (депрессия ST в V1–V3 отдельно от этого признака) следует рассмотреть регистрацию V7–V9; подъём ST ≥ 0,5 мм в двух смежных задних отведениях поддерживает диагноз, при этом пороги и интерпретация зависят от контекста
- Патологический зубец Q может появиться в I, aVL в подостром периоде, но часто отсутствует из-за малого объёма миокарда
- При изолированном высоком боковом поражении наиболее выражены изменения в I и aVL, но возможны изменения в V2–V6 и нижних отведениях; отсутствие изменений в грудных отведениях не исключает ИМ
- Сверхострый, заострённый зубец T в I и aVL может быть самым ранним признаком, предшествующим явному подъёму ST
Как выглядит на ЭКГ
Наиболее выраженные прямые изменения — в отведениях I и aVL, которые смотрят на высокие (базальные) отделы боковой стенки ЛЖ. В них появляется подъём сегмента ST, иногда с заострённым, «сверхострым» зубцом T на самой ранней стадии. Формальный критерий ИМпST — подъём ST ≥ 1 мм в двух смежных отведениях; I и aVL смежны, но изолированный подъём только в одном из них этому критерию не соответствует. При этом изолированный подъём в aVL с реципрокной депрессией в III — известный паттерн окклюзионного инфаркта и требует срочной клинической оценки независимо от формальной классификации.
Реципрокные изменения — депрессия ST в III (и часто в aVF, II). Это типичное реципрокное изменение к подъёму в aVL: его наличие, особенно в динамике и вместе с клиникой ишемии, повышает специфичность находки для острой окклюзии, но выраженность депрессии не даёт надёжной количественной оценки вероятности — она зависит от анатомии коронарного русла, коллатералей, времени от начала симптомов и положения сердца.
Отдельно описан признак южноафриканского флага: подъём ST в I и aVL (горизонтальная полоса), реципрокная депрессия ST в III (вертикальная полоса) и подъём ST в V2 (угол флага), типичный для окклюзии первой диагональной ветви. Депрессию ST в V1–V3 с этим признаком путать не стоит — при подозрении на сопутствующую заднюю ишемию целесообразно зарегистрировать V7–V9.
| Отведение | Изменение |
|---|---|
| I, aVL | подъём ST, возможен сверхострый T |
| III | реципрокная депрессия ST (частый признак) |
| II, aVF | лёгкая реципрокная депрессия ST (вариабельно) |
| V2 | возможен подъём ST (признак флага) |
| V1–V3 | возможна депрессия ST — заподозрить задний ИМ, снять V7–V9 |
| V3–V6 | изменения возможны при вовлечении диагональной/промежуточной ветви или переднебоковой зоны |
Патологический Q в I и aVL формируется не всегда — зона инфаркта может быть небольшой, и зубец Q здесь низкоамплитудный и короткий даже в норме, поэтому его трактуют осторожно.
Механизм
Высокие боковые отделы ЛЖ кровоснабжаются первой диагональной ветвью ПМЖВ, ветвью тупого края огибающей артерии или ramus intermedius — отдельной промежуточной ветвью, отходящей от бифуркации или трифуркации ствола левой коронарной артерии между ПМЖВ и огибающей артерией, а не являющейся ветвью последней. Размер зоны повреждения зависит от калибра и бассейна конкретной артерии и может быть от небольшого до обширного — крупная диагональная, маргинальная ветвь или ramus intermedius способны дать распространённый переднебоковой или боковой ИМ. Вектор повреждения направлен к электродам I и aVL, что создаёт в них подъём ST, а противоположный полюс этого вектора формирует реципрокную депрессию в III. При небольшом объёме поражённого миокарда амплитуда изменений часто скромная, и ИМ легко просмотреть, особенно если ориентироваться только на классический критерий подъёма ST в двух смежных грудных отведениях.
Причины
- Окклюзия первой диагональной ветви ПМЖВ
- Окклюзия ветви огибающей артерии (ветвь тупого края)
- Окклюзия ramus intermedius
- Часть более обширного переднебокового или нижнебокового инфаркта при проксимальном поражении
- Многососудистое поражение с вовлечением боковой стенки
С чем не перепутать
- Доброкачественная элевация ST (вариант нормы, синдром ранней реполяризации) — нет реципрокной депрессии в III, нет динамики, нет клиники ишемии
- Гипертрофия ЛЖ с изменениями ST-T — изменения диффузные, высокий вольтаж QRS, глубокий S в V1–V2, направление ST-T противоположно основному зубцу QRS, нет острой динамики
- Перикардит — диффузный, обычно вогнутый подъём ST и депрессия PR, без реципрокной депрессии ST в большинстве отведений; исключение — aVR и иногда V1
- Нижний инфаркт миокарда — подъём ST определяется как минимум в двух из смежных отведений II, III, aVF, часто максимален в III, а реципрокная депрессия — в I и aVL (обратная картина)
- Синдром Велленса и другие паттерны ОКСбпST — нет подъёма ST, изменения касаются зубца T в грудных отведениях
Клиническое значение и тактика
Формальная классификация ИМпST требует подъёма ST ≥ 1 мм в двух смежных отведениях конечностей — обычно это I и aVL. Изолированный подъём только в aVL с реципрокной депрессией в III не удовлетворяет этому критерию автоматически, но известен как паттерн, подозрительный на окклюзионный инфаркт (OMI), и при сохраняющейся ишемической симптоматике и убедительном динамическом ЭКГ-паттерне нужно немедленно активировать алгоритм ОКС с подозрением на окклюзию и срочно направить пациента на коронарографию/первичное ЧКВ. Нельзя трактовать подъём ST в I/aVL как незначимый из-за малой амплитуды — важны клиника и реципрокная депрессия в III, повышающая специфичность находки. Нужно снять серийные ЭКГ, при подозрении на заднюю ишемию зарегистрировать дополнительные отведения V7–V9, оценить тропонин в динамике, не откладывая реперфузионную стратегию при явной клинико-ЭКГ картине. Тромболизис применяют только при соответствии критериям ИМпST, отсутствии противопоказаний и невозможности своевременного ЧКВ.
Частые ошибки при расшифровке
- Игнорирование подъёма ST в aVL из-за малой амплитуды (1–1,5 мм) — в сочетании с депрессией в III это часто единственный ранний признак окклюзии
- Трактовка депрессии ST в III как самостоятельной ишемии нижней стенки, а не как реципрокного изменения
- Автоматическое присвоение диагноза «ИМпST» изолированному подъёму только в aVL без оценки смежного отведения I и клинической картины
- Пропуск признака южноафриканского флага из-за фокуса только на отведениях конечностей без оценки V2
- Ожидание патологического Q в I/aVL как обязательного критерия — его может не быть вовсе
- Отказ от диагноза ИМ при отсутствии изменений в грудных отведениях или, наоборот, игнорирование вовлечения V2–V6 при более обширном поражении
Признак южноафриканского флага: подъём ST в I–aVL и V2 + реципрокная депрессия в III.
1. Какие отведения отражают прямые изменения при высоком боковом инфаркте?
Высокие боковые отделы ЛЖ отражаются в отведениях I и aVL — там регистрируется подъём ST.
2. Какое изменение считается реципрокным при высоком боковом инфаркте?
Депрессия ST в III — частое реципрокное изменение к подъёму ST в aVL.
3. Что входит в признак южноафриканского флага?
Это сочетание подъёма ST в I, aVL и V2 с реципрокной депрессией в III, по расположению напоминающее флаг ЮАР.
Частые вопросы
Что считается подъёмом ST при высоком боковом инфаркте?
Формальный критерий — подъём сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ) в точке J в двух смежных отведениях конечностей, обычно I и aVL. Амплитуда часто небольшая, поэтому важна реципрокная депрессия ST в III и клиническая картина; изолированный подъём только в aVL с депрессией в III требует срочной оценки даже без формального соответствия критерию.
Почему высокий боковой инфаркт легко пропустить?
Изменения часто сосредоточены в отведениях I и aVL, амплитуда подъёма ST обычно мала, а строгий критерий «два смежных отведения» нередко не выполняется из-за изолированности находки в aVL. Нужно целенаправленно сопоставлять I, aVL и III, не исключая при этом вовлечение грудных отведений.
Что такое признак южноафриканского флага?
Это сочетание подъёма ST в I, aVL и V2 с реципрокной депрессией ST в III, типичное для окклюзии первой диагональной ветви. Название связано с визуальным сходством расположения этих изменений с флагом ЮАР. Депрессию ST в V1–V3 к этому признаку не относят — она отдельно указывает на возможную заднюю ишемию.
Как отличить высокий боковой инфаркт от нижнего инфаркта миокарда?
При нижнем ИМ подъём ST определяется как минимум в двух из смежных отведений II, III, aVF (часто максимален в III), а реципрокная депрессия — в I и aVL. При высоком боковом инфаркте картина обратная: подъём в I и aVL, реципрокная депрессия в III.
Нужна ли экстренная реперфузия при изолированном подъёме ST в aVL?
При сохраняющейся ишемической симптоматике и убедительной динамике ЭКГ такой паттерн требует немедленной активации алгоритма ОКС с подозрением на окклюзию и срочного направления на коронарографию/первичное ЧКВ. Формальная классификация ИМпST зависит от подъёма в двух смежных отведениях, поэтому тромболизис применяют только при полном соответствии критериям ИМпST, отсутствии противопоказаний и невозможности своевременного ЧКВ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.