ЭКГ-критерии
- Подъём сегмента ST в отведении I
- Подъём сегмента ST в отведении aVL
- Подъём сегмента ST в отведениях V1–V2 (переднеперегородочная/парастернальная зона)
- Часто реципрокная депрессия ST в отведении III, иногда с вовлечением II и aVF
- Направление векторов ST визуально напоминает диагональные полосы и клин флага ЮАР при построении схемы отведений
- Клиническая картина острого коронарного синдрома (ангинозная боль)
- Признак — описательный, без строгой валидированной количественной формулы; встречаются варианты с менее выраженным или отсутствующим подъёмом в V1
- Паттерн ассоциирован с вероятной проксимальной окклюзией ПМЖВ, часто проксимальнее первой диагональной ветви; точная локализация подтверждается коронарографией
Как выглядит на ЭКГ
Признак южноафриканского флага — не самостоятельный изолированный элемент ЭКГ, а комбинация направлений смещения сегмента ST в нескольких отведениях, которую образно сравнивают с рисунком флага Южно-Африканской Республики (сочетание горизонтальных и диагональных полос разных цветов).
Ключевые компоненты:
| Отведения | Изменение ST |
|---|---|
| I, aVL | подъём |
| V1–V2 | подъём |
| III (иногда с II, aVF) | депрессия (реципрокная) |
Классически описывают подъём ST в I, aVL и V1–V2 с реципрокной депрессией преимущественно в III. Встречаются варианты, где подъём в V1 выражен слабее, чем в V2, или практически отсутствует, — единой жёсткой формулы с обязательным участием каждого из отведений в литературе нет, и сам признак нужно воспринимать как описательный, а не как строго валидированный алгоритм.
При нанесении векторов смещения ST на гексаксиальную схему или на схематичное изображение грудной клетки линии подъёма в I, aVL, V1–V2 и депрессии в III визуально образуют рисунок, напоминающий полосы флага ЮАР — отсюда и название. Это мнемоническое образное название, а не количественный критерий.
Для формальной диагностики ИМпST используют стандартизированные пороги подъёма ST в точке J в двух смежных отведениях; эти пороги зависят от отведения, пола и возраста — в частности, в V2–V3 применяются отдельные (более высокие для мужчин до 40 лет и мужчин ≥ 40 лет, иные для женщин) значения, тогда как в большинстве остальных отведений порог — не менее 1 мм (0,1 мВ). Сам признак южноафриканского флага такого установленного обязательного миллиметрового порога не имеет: это качественный паттерн распределения смещений ST, и амплитуда изменений в отдельных отведениях может не достигать формальных критериев ИМпST, при этом сама конфигурация настораживает в отношении проксимальной ишемии ПМЖВ.
Признак относится к группе так называемых паттернов-эквивалентов классического ИМпST и окклюзионного инфаркта (OMI), которые по форме кривой повышают вероятность конкретной локализации окклюзии ещё до появления развёрнутой картины подъёма ST во всех передних отведениях.
Механизм
Проксимальная окклюзия ПМЖВ, особенно проксимальнее первой диагональной ветви, может приводить к ишемии переднебоковой стенки и перегородочной зоны. Это может формировать подъём ST в отведениях I, aVL (боковой вектор) и V1–V2 (переднеперегородочный вектор), с реципрокным снижением ST преимущественно в III — отведении, электрически противоположном зоне повреждения. Направление и выраженность векторов ST вариабельны и зависят от объёма и распределения ишемии, индивидуальной анатомии коронарного русла и сопутствующих изменений миокарда. Совокупность разнонаправленных смещений ST даёт характерный узор на ЭКГ, который получил образное название.
Причины
- Острая тромботическая окклюзия проксимального отдела ПМЖВ, часто проксимальнее первой диагональной ветви
- Острый коронарный синдром с окклюзией коронарной артерии в этой зоне
- Реже — выраженный вазоспазм в этой зоне коронарного русла
С чем не перепутать
- Передний/переднебоковой ИМ (подъём ST может распространяться на V1–V6, а также на I и aVL в разных сочетаниях) — наличие или отсутствие реципрокной депрессии в III вариабельно; признак южноафриканского флага — это описательный вариант распределения изменений внутри спектра передних/переднебоковых ИМ, а не самостоятельная анатомическая классификация и не надёжный способ точно определить проксимальность окклюзии по одной ЭКГ
- Высокий боковой ИМ (подъём ST в I, aVL с реципрокной депрессией в III) — без значимого подъёма в V1–V2
- Подъём ST в aVR при многососудистом поражении или окклюзии ствола левой коронарной артерии — отличается диффузной депрессией ST в большинстве отведений и подъёмом именно в aVR, а не в aVL
- Нижний ИМ с реципрокной депрессией в I и aVL — направление изменений обратное: подъём в нижних отведениях, депрессия в боковых
- Перикардит — диффузный, обычно вогнутый подъём ST, часто с депрессией ST в aVR и V1, без локальной картины реципрокных изменений, характерной для острого коронарного поражения
Клиническое значение и тактика
Признак южноафриканского флага не является формальным диагностическим критерием ИМпST и сам по себе не доказывает острую коронарную окклюзию. Его рассматривают как тревожный возможный паттерн окклюзионного инфаркта (OMI), ассоциированный с вероятной проксимальной локализацией поражения ПМЖВ и потенциально большим объёмом ишемии передней стенки и перегородки.
При выявлении такой комбинации смещений ST на фоне продолжающейся ишемической боли нужна немедленная оценка пациента и активация окклюзионного/реперфузионного протокола: срочная консультация для первичного чрескожного коронарного вмешательства. Решение о тромболитической терапии принимают по стандартным критериям ИМпST и противопоказаниям, а не по одному этому описательному признаку — особенно если амплитуда смещений в отдельных отведениях не достигает формальных порогов ИМпST. Признак помогает не упустить паттерн проксимальной ишемии ПМЖВ при фокусировке только на передних грудных отведениях, но диагноз и анатомическая локализация требуют клинической, динамической (повторные ЭКГ, тропонин) и, как правило, ангиографической корреляции.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка только грудных отведений V1–V4 без внимания к I, aVL и III, из-за чего паттерн не распознаётся целиком
- Трактовка депрессии ST в III (и возможно II, aVF) как самостоятельной ишемии нижней стенки, а не как реципрокного изменения
- Игнорирование признака при небольшой амплитуде смещений ST, не достигающей формальных миллиметровых порогов STEMI в каждом отдельном отведении
- Автоматическая трактовка паттерна как подтверждённого ИМпST и повод для тромболизиса без учёта клиники, динамики и стандартных критериев
- Путаница с паттерном окклюзии ствола ЛКА (подъём в aVR) из-за поверхностного сходства «диффузных» изменений
1. Какая комбинация изменений ST наиболее характерна для признака южноафриканского флага?
Сочетание подъёма ST в I, aVL и V1–V2 с реципрокной депрессией преимущественно в III образует характерный узор, напоминающий флаг ЮАР.
2. На окклюзию какого участка коронарного русла может указывать этот признак?
Паттерн ассоциирован с проксимальной ишемией ПМЖВ, но по одной ЭКГ точный уровень окклюзии относительно конкретной ветви надёжно не определяется и подтверждается коронарографией.
3. Какова тактика врача при выявлении этого признака у пациента с продолжающейся ангинозной болью?
Паттерн сам по себе не равен подтверждённому ИМпST: нужна немедленная оценка с приоритетом на срочную коронарографию и ЧКВ, а решение о фибринолизисе принимают по стандартным критериям и противопоказаниям.
Частые вопросы
Что означает признак южноафриканского флага на ЭКГ?
Это образное название сочетания подъёма ST в отведениях I, aVL и V1–V2, часто с реципрокной депрессией ST в III. Такая комбинация повышает вероятность проксимальной окклюзии ПМЖВ, но точный диагноз и локализация требуют клинической и ангиографической корреляции.
Опасен ли признак южноафриканского флага?
Это тревожный возможный паттерн окклюзионного инфаркта (OMI), ассоциированный с проксимальной локализацией поражения ПМЖВ и риском обширного повреждения передней стенки и перегородки. При продолжающейся ишемии нужна немедленная оценка и, как правило, срочная стратегия ЧКВ; тромболизис допустим только при выполнении стандартных критериев ИМпST и отсутствии доступного ЧКВ в требуемые сроки.
Чем отличается признак южноафриканского флага от обычного переднего инфаркта?
Передний или переднебоковой ИМ может проявляться подъёмом ST в разном сочетании грудных и боковых отведений, с вариабельными реципрокными изменениями. Признак флага ЮАР — это описательный вариант такого распределения с характерным вовлечением I, aVL, V1–V2 и депрессией в III, который может быть связан с проксимальной ПМЖВ и большим объёмом ишемии, но не является точным самостоятельным анатомическим маркёром уровня окклюзии.
Нужно ли искать этот признак отдельно при расшифровке ЭКГ?
Специально искать его не обязательно — он выявляется при внимательном системном анализе ST во всех 12 отведениях, который и так входит в стандартный протокол расшифровки при подозрении на острый коронарный синдром.
Встречается ли этот термин в официальных рекомендациях ESC или AHA?
Это описательное образное название паттерна, которое используется в учебной и экспертной литературе по ЭКГ-диагностике окклюзионных инфарктов, а не формальный термин официальных рекомендаций ESC или AHA.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.