ЭКГ-критерии
- Новая или предположительно новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм (0,05 мВ) в точке J, оценённая относительно изолинии (обычно сегмент TP; при его изменении — стабильный участок PR/PQ), в двух смежных отведениях; критерий неспецифичен и требует сопоставления с клиникой и предыдущими ЭКГ
- Новая симметричная инверсия зубца T ≥ 1 мм в отведениях с доминирующим R поддерживает ишемию (может быть единственным изменением); уплощение и асимметричная инверсия T неспецифичны и оцениваются только в контексте и динамике
- Изменения ST-T могут быть преходящими — появляться на фоне боли/нагрузки и регрессировать в покое или после нитратов; это повышает вероятность острой ишемии, но не обязательно и не отличает нестабильную стенокардию от ИМбпST
- Сравнение с предыдущей или межприступной ЭКГ обязательно в диагностическом процессе — динамика важна, но её отсутствие не исключает диагноз
- Постоянного диагностического подъёма ST, характерного для ИМпST, обычно нет; транзиторный подъём ST возможен и является признаком высокого риска, требующим немедленной оценки на окклюзию. Старые патологические Q и ранее существовавшие нарушения внутрижелудочковой проводимости не исключают нестабильную стенокардию; новые изменения проводимости требуют клинико-ЭКГ-оценки, серийного тропонина и поиска признаков острой окклюзии
- Глубокая симметричная инверсия T в V2–V4 (паттерн Велленса) — высокорисковый маркер вероятного поражения проксимальной ПМЖВ даже без боли на момент записи; требует срочной экспертной оценки и коронарографии, но не является самостоятельным доказательством анатомического стеноза
- Распространённая депрессия ST (часто ≥ 6 отведений) с подъёмом ST в aVR и/или V1 — неспецифический высокорисковый паттерн распространённой субэндокардиальной ишемии; требует исключения поражения ствола ЛКА, многососудистого поражения и несердечных причин дисбаланса доставки/потребности кислорода, а не считается самостоятельным диагностическим критерием
Как выглядит на ЭКГ
Основной признак — депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа. Жёсткой привязки «отведение = зона ишемии» для депрессии ST нет: в отличие от подъёма ST, депрессия может быть диффузной, реципрокной или отражать ишемию задней стенки. При распространённой депрессии ST в нескольких отведениях, особенно в сочетании с подъёмом ST в aVR, нужно оценивать контекст, искать реципрокные изменения и записывать задние отведения V7–V9 при подозрении на заднюю ишемию. Степень смещения оценивают в точке J относительно изолинии — обычно сегмента TP; если он изменён, можно ориентироваться на стабильный участок PR/PQ. Косовосходящая депрессия ST менее специфична для ишемии, но не всегда доброкачественна: паттерн де Винтера (косовосходящая депрессия ST с высокими симметричными T в прекардиальных отведениях) — высокорисковый паттерн острой окклюзии ПМЖВ и потенциальный эквивалент окклюзионного ИМ; при клинике ОКС он требует немедленной связи с экстренной инвазивной службой и не должен трактоваться как рядовой вариант нестабильной стенокардии.
Второй частый признак — новая симметричная инверсия зубца T в отведениях с доминирующим R; уплощение и асимметричная инверсия T сами по себе неспецифичны и оцениваются только в контексте и динамике. Отдельно выделяют паттерн Велленса: глубокий симметричный отрицательный T (тип B) или двухфазный T (тип A) в V2–V4 при сохранном зубце R и минимальном подъёме ST, записанный в бессимптомный период после эпизода боли, — высокорисковый маркер вероятного поражения проксимальной ПМЖВ.
Динамика ST-T, связанная с болью, повышает вероятность острой ишемии и имеет прогностическое значение, но не обязательна для диагноза: изменения могут сохраняться между приступами, а ЭКГ может быть нормальной и при ИМбпST. Поэтому однократная ЭКГ в покое, снятая вне приступа, не исключает диагноз, и обязательно сравнение серийных записей.
| Признак | Типичная картина |
|---|---|
| ST | горизонтальная/косонисходящая депрессия ≥ 0,5 мм |
| T | инверсия, уплощение, двухфазность |
| Динамика | может быть связана с болью, но необязательна |
| Подъём ST | стойкого диагностического подъёма нет, транзиторный возможен |
Механизм
Частый механизм — разрыв или эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки с неполной или преходящей тромботической окклюзией коронарной артерии, без устойчивого прекращения кровотока; возможны также динамический спазм, эмболия и ишемия вследствие дисбаланса доставки и потребности миокарда в кислороде без разрыва бляшки. Субэндокард наиболее уязвим к снижению перфузии, так как кровоснабжается последним и работает при наибольшем внутристеночном давлении. Ишемия субэндокарда смещает вектор реполяризации, что отображается депрессией ST. Различие между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма ST устанавливают не по ЭКГ-картине, а по серийному высокочувствительному тропонину: при нестабильной стенокардии нет острого повышения/снижения выше 99-го перцентиля, при ИМбпST такая динамика есть на фоне клинических или ЭКГ-признаков ишемии.
Причины
- Разрыв или эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки с пристеночным тромбозом без полной окклюзии
- Динамический коронарный спазм на фоне стенозирующего атеросклероза
- Несоответствие потребности и доставки кислорода на фоне фиксированного стеноза (тяжёлая анемия, тахиаритмия, гипертонический криз, аортальный стеноз): если такая вторичная ишемия сопровождается острым повышением/снижением тропонина, диагностируют инфаркт миокарда — тип 2 устанавливают, если причиной служит дисбаланс доставки и потребности без острого атеротромбоза
С чем не перепутать
- ИМпST: стойкий подъём ST ≥ 1 мм в двух смежных отведениях конечностей или специфичные пороги в V2–V3 (есть расхождения по полу/возрасту между руководствами: по одним данным ≥ 2 мм у мужчин ≥ 40 лет и ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет, ≥ 1,5 мм у женщин); реципрокные изменения поддерживают диагноз ИМпST, но их отсутствие диагноз не исключает
- ИМ без подъёма ST: ЭКГ-картина может быть идентичной, отличие устанавливается по серийному тропонину — острое повышение/снижение выше 99-го перцентиля с признаками ишемии
- Доброкачественная (ранняя) реполяризация и неспецифические изменения ST-T: стабильны во времени, нет связи с болью и серийной динамики
- Гипертрофия ЛЖ с систолической перегрузкой: косонисходящая депрессия ST и асимметричный отрицательный T в V5–V6, I, aVL сопутствуют вольтажным критериям гипертрофии и не меняются с болью
- Действие дигоксина на ЭКГ: корытообразная депрессия ST («лодочка») независимо от клиники боли
- Псевдонормализация зубца T: временная нормализация ранее отрицательного T во время острой ишемии — ловушка при динамическом наблюдении
Клиническое значение и тактика
Нестабильная стенокардия — показание к госпитализации и стратификации риска по шкалам (GRACE и аналогичные). По ESC 2023: немедленная инвазивная стратегия показана при очень высоком риске, ранняя — предпочтительно в течение 24 часов при высоком риске, у остальных пациентов — инвазивная стратегия во время госпитализации в зависимости от риска и клинической ситуации; окно первичного ЧКВ «< 120 мин» относится только к ИМпST и его эквивалентам окклюзии. Врач должен: зафиксировать ЭКГ в первые 10 минут от обращения, повторять запись при изменении симптомов и через интервалы наблюдения, сравнивать с архивными плёнками, определить тропонин в динамике. Выявление паттерна Велленса требует отказа от нагрузочных проб и направления на раннюю коронарографию из-за риска острой окклюзии ПМЖВ. Паттерн де Винтера при клинике ОКС требует немедленной связи с экстренной кардиологической/инвазивной службой как возможный окклюзионный ИМ, не дожидаясь стандартной тактики ОКСбпST. Распространённая депрессия ST с подъёмом ST в aVR повышает подозрение на многососудистое поражение или стеноз ствола ЛКА, но является неспецифическим паттерном — наряду с коронарной причиной нужно исключать анемию, тахиаритмию, гипоксию и другие состояния с дисбалансом доставки и потребности кислорода.
Частые ошибки при расшифровке
- Полагаться только на нормальную ЭКГ в покое, снятую вне боли, и исключать ОКС
- Не распознавать паттерн Велленса как признак вероятного критического поражения ПМЖВ, принимая его за «неспецифические изменения T»
- Считать косовосходящую депрессию ST всегда доброкачественной и не учитывать паттерн де Винтера как возможный признак острой окклюзии
- Не сравнивать текущую ЭКГ с предыдущими записями и пропускать динамику
- Трактовать псевдонормализацию T как улучшение, не учитывая клинику боли
- Отличать нестабильную стенокардию от ИМбпST по ЭКГ-картине, а не по серийному тропонину
1. Какой тип депрессии сегмента ST наиболее специфичен для ишемии миокарда?
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST считаются ишемическими типами, в отличие от менее специфичной косовосходящей депрессии.
2. Чем нестабильная стенокардия отличается от ИМ без подъёма ST при схожей ЭКГ-картине?
При идентичной ЭКГ-картине ключевое различие — отсутствие острого повышения/снижения тропонина выше 99-го перцентиля при нестабильной стенокардии против наличия такой динамики при ИМбпST.
3. Что указывает паттерн Велленса в V2–V4?
Глубокий или двухфазный отрицательный T в V2–V4 при сохранном R, записанный в бессимптомный период, — высокорисковый маркер вероятного поражения проксимальной ПМЖВ.
Частые вопросы
Чем ЭКГ при нестабильной стенокардии отличается от ИМ без подъёма ST?
Картина ЭКГ может быть идентичной — депрессия ST и/или инверсия T. Различие устанавливают лабораторно: при нестабильной стенокардии серийный hs-тропонин не показывает острого повышения/снижения выше 99-го перцентиля, при ИМбпST есть острое повреждение миокарда с такой динамикой на фоне клинических, ЭКГ или визуализационных признаков ишемии.
Может ли ЭКГ быть нормальной при нестабильной стенокардии?
Да, вне болевого приступа ЭКГ часто нормализуется. Нормальная плёнка не исключает диагноз ни при нестабильной стенокардии, ни при ИМбпST, поэтому важны серийные записи с сопоставлением с клиникой боли и тропонином.
Что такое паттерн Велленса и почему он важен?
Это специфическая картина глубокого или двухфазного отрицательного T в V2–V4 при сохранном зубце R, записанная в бессимптомный период после эпизода боли. Указывает на вероятное критическое поражение проксимальной передней межжелудочковой артерии и требует ранней коронарографии без нагрузочной пробы.
Нужно ли при нестабильной стенокардии первичное ЧКВ в течение 120 минут, как при ИМпST?
Нет, это окно относится к ИМпST и его эквивалентам окклюзии. При нестабильной стенокардии и ОКСбпST применяется стратификация риска: немедленная инвазивная стратегия при очень высоком риске, ранняя — в течение 24 часов при высоком риске, у остальных — инвазивная стратегия во время госпитализации по клинической ситуации.
Какая глубина депрессии ST считается значимой?
Новая или предположительно новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм (0,05 мВ) в точке J относительно изолинии в двух смежных отведениях — подозрительный, но неспецифичный признак ишемии миокарда; он требует сопоставления с клиникой, предыдущими ЭКГ и исключения альтернативных причин (гипертрофия, дигоксин, хроническая депрессия ST).
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.