ЭКГ-критерии
- Подъём сегмента ST измеряют в точке J (начало сегмента ST), относительно изоэлектрической линии (сегмент TP или уровень PQ)
- В отведениях, кроме V2–V3: подъём ST ≥1 мм (0,1 мВ) в двух смежных отведениях
- В V2–V3: подъём ST ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм у мужчин <40 лет, ≥1,5 мм у женщин (в части источников пороги даны без разбивки по возрасту — см. раздел «Как выглядит»)
- Форма сегмента ST выпуклая (куполообразная, «кошачья спинка») или косовосходящая, сливающаяся с зубцом T — вспомогательный признак, не используется для подтверждения или исключения инфаркта
- Реципрокная депрессия ST в отведениях, противоположных зоне повреждения, часто присутствует, но её отсутствие не исключает острую коронарную окклюзию
- Сопутствующие сверхострые (высокие, широкие) зубцы T в тех же отведениях на самой ранней стадии
- Динамика во времени: подъём ST может нарастать, затем снижаться с формированием зубца Q и/или отрицательного T — такая последовательность поддерживает диагноз острой ишемии, но не обязательна и оценивается вместе с клиникой, серийными ЭКГ и тропонином
- Привязка к двум смежным анатомически связанным группам отведений: перегородка V1–V2, передняя V3–V4, боковая I, aVL, V5–V6, нижняя II, III, aVF — локализация по стенкам и артериям ориентировочная и не всегда соответствует одной коронарной территории
Как выглядит на ЭКГ
Сегмент ST приподнят над изолинией, форма чаще выпуклая кверху («кошачья спинка», «надгробие» в крайних случаях) или косовосходящая с переходом в высокий зубец T. Изменение часто ограничено отведениями, отражающими одну стенку левого желудочка, и нередко сопровождается реципрокной депрессией ST в противоположных отведениях, но это не обязательное условие: при перикардите подъём диффузный, а при инфаркте правого желудочка, заднем инфаркте и некоторых окклюзиях распределение может быть нетипичным, и отсутствие реципрокных изменений не исключает острую коронарную окклюзию.
Пороговые значения элевации ST (AHA/ACCF/HRS 2009, ESC):
| Отведения | Мужчины ≥40 лет | Мужчины <40 лет | Женщины |
|---|---|---|---|
| V2–V3 | ≥2 мм | ≥2,5 мм | ≥1,5 мм |
| Остальные отведения | ≥1 мм | ≥1 мм | ≥1 мм |
В разных руководствах и учебниках пороги для V2–V3 могут указываться без разбивки по возрасту (просто ≥2 мм для мужчин, ≥1,5 мм для женщин) — расхождение связано с годом и версией документа, оба варианта встречаются в практике.
Измерение проводят в точке J относительно уровня сегмента TP предшествующего комплекса (при тахикардии — относительно уровня PQ). На ранней стадии повреждению часто предшествуют или сопутствуют сверхострые зубцы T — высокие, широкие, симметричные. Для нижней стенки соотношение подъёма ST в III выше, чем в II, и депрессия в I и aVL — вспомогательные признаки, которые поддерживают диагноз истинного нижнего повреждения, но не являются самостоятельным надёжным критерием и не заменяют оценку клиники и динамики. Для передней стенки важно исключить паттерн де Винтера и синдром Велленса — варианты с иной динамикой ST-T.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При остром прекращении коронарного кровотока ишемия в классической модели сначала захватывает субэндокардиальные слои миокарда как наиболее чувствительные к гипоксии, затем распространяется трансмурально, вовлекая субэпикардиальный слой. Это упрощённая историческая схема: реальные степень и распространение ишемии не всегда последовательно переходят от субэндокардиальной к трансмуральной, а зависят от времени окклюзии, коллатерального кровотока, размера зоны и реперфузии. Подъём ST не является прямым измерителем глубины ишемии или объёма спасаемого миокарда.
Повреждённые клетки частично деполяризованы в покое и теряют часть потенциала покоя, из-за чего между зоной повреждения и неповреждённым миокардом возникает разность потенциалов в диастолу. Эта разность смещает изоэлектрическую линию и формирует видимый подъём сегмента ST в отведениях, обращённых к поражённой стенке снаружи (эпикардиально); реципрокные изменения возникают в отведениях, ориентированных противоположно вектору повреждения, и поддерживают локальный характер острой ишемии, но их отсутствие не исключает окклюзию.
Причины
- Острая окклюзия коронарной артерии при ИМпST (атеротромбоз)
- Спазм коронарной артерии (стенокардия Принцметала)
- Коронарная эмболия, диссекция коронарной артерии
- Осложнения чрескожных вмешательств (острая реокклюзия, диссекция)
- Редко — выраженный коронарный вазоспазм на фоне интоксикаций (например, кокаин)
- Тяжёлая многососудистая субэндокардиальная ишемия обычно вызывает диффузную депрессию ST и подъём в aVR, а не локальный подъём ST типа STEMI; локальный подъём при многососудистом поражении требует отдельного поиска острой окклюзии
С чем не перепутать
- Перикардит: подъём ST диффузный, преимущественно вогнутый кверху, не ограниченный одной коронарной территорией, во многих отведениях без реципрокной депрессии (кроме aVR и часто V1), нередко с депрессией сегмента PR
- Синдром ранней реполяризации желудочков: подъём ST в основном в прекордиальных отведениях, стабильный годами, без реципрокных изменений и без динамики
- Аневризма левого желудочка: стойкий подъём ST месяцы и годы после инфаркта, обычно с патологическим зубцом Q в тех же отведениях, без острой динамики
- Подъём ST при блокаде левой ножки пучка Гиса: оценивают по модифицированным критериям Сгарбоссы (Смита), а не по абсолютной величине элевации
- Волны де Винтера: депрессия ST в точке J с высоким заострённым T в прекордиальных отведениях — эквивалент окклюзии без явного подъёма ST
- Синдром Бругада тип 1: куполообразный подъём ST в правых прекордиальных отведениях V1–V2 (иногда с вовлечением V3), особенно при высоком расположении электродов, с характерной морфологией и последующим отрицательным T; не связан с ишемией
Клиническое значение и тактика
Подъём ST, отвечающий критериям в двух смежных отведениях, при соответствующей клинической картине (боль в груди, эквиваленты ишемии) трактуется как ИМпST и требует немедленной реперфузионной стратегии. Первичное ЧКВ предпочтительно, если от установления диагноза ИМпST до реперфузии (проведения ЧКВ, прохождения проводника) можно уложиться в ≤120 минут; для пациентов, которые уже находятся в ЧКВ-центре или рядом с ним, целевой интервал короче. Если первичное ЧКВ в пределах 120 минут от диагноза недостижимо и симптомы длятся менее 12 часов без противопоказаний, показан немедленный фибринолизис с последующей фармакоинвазивной стратегией или rescue-ЧКВ при неуспехе тромболизиса.
Отдельно оценивают признаки вероятной острой коронарной окклюзии без классического подъёма ST: волны де Винтера и паттерн Аслангера (Aslanger) — описанные паттерны вероятной окклюзии, требующие срочной оценки, но не входящие в формальную таблицу критериев ИМпST ESC. При подозрении на задний ИМ регистрируют дополнительные отведения V7–V9: подъём ST в них обычно считают значимым от ≥0,5 мм в двух смежных задних отведениях, хотя конкретные пороги и их специфичность различаются по документам; изолированная депрессия ST в V1–V3 с подъёмом в этих задних отведениях — признанный эквивалент окклюзии. Для всех этих паттернов экстренность инвазивной стратегии определяют не сам паттерн формально, а вся клиническая картина — продолжающаяся ишемия, гемодинамическая нестабильность, динамика ЭКГ. Депрессия ST с подъёмом в aVR при многососудистом поражении неспецифична и может отражать глобальную субэндокардиальную ишемию; это требует срочной оценки, но не является специфическим признаком поражения ствола левой коронарной артерии — тактику определяют по клинике, гемодинамике и динамике ЭКГ, а не по одному этому признаку.
Врачу следует: записать ЭКГ в 12 отведениях в первые 10 минут от контакта, при подозрении на нижний ИМ, гипотонии, «чистых» лёгких или подозрении на поражение правого желудочка — снять правые грудные отведения V3R–V4R (главным образом V4R), при депрессии ST в V1–V3 — снять задние отведения V7–V9, повторять ЭКГ в динамике, сопоставлять с тропонином и клиникой, не откладывать реперфузию из-за ожидания лабораторных маркеров.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать подъём ST не в точке J, а в середине сегмента или на пике зубца T — завышает или искажает степень элевации
- Забывать про разные пороги для V2–V3 по полу и возрасту, трактуя физиологичный мужской подъём ST как патологию у молодого мужчины
- Считать отсутствие реципрокной депрессии ST поводом исключить острую коронарную окклюзию — это лишь снижает вероятность, но не исключает повреждение
- Путать подъём ST при блокаде левой ножки с ишемическим без применения критериев Сгарбоссы
- При депрессии ST в V1–V3 не снимать задние отведения V7–V9, пропуская задний инфаркт; при нижнем ИМ или подозрении на поражение правого желудочка не снимать правые отведения V3R–V4R
1. В какой точке ЭКГ измеряют величину подъёма сегмента ST?
Точка J — место перехода комплекса QRS в сегмент ST, стандартная точка измерения элевации или депрессии ST.
2. Какой признак поддерживает диагноз истинного субэпикардиального повреждения нижней стенки, в отличие от доброкачественного подъёма ST?
Реципрокные изменения в отведениях, противоположных зоне повреждения, поддерживают диагноз острого нижнего повреждения и обычно отсутствуют при доброкачественных вариантах элевации ST, хотя это вспомогательный, а не абсолютный признак.
3. Какой порог подъёма ST в отведениях V2–V3 применяют у женщин по критериям AHA/ACCF/HRS 2009?
Для женщин порог подъёма ST в V2–V3 ниже, чем для мужчин, и составляет ≥1,5 мм, что отражает физиологически меньшую амплитуду ST у женщин.
Частые вопросы
Чем субэпикардиальное повреждение отличается от ишемии на ЭКГ?
В классической терминологии изменения зубца T и депрессия ST без подъёма описывают как ишемию — обратимое нарушение реполяризации, а подъём ST — как повреждение. Это историческое упрощение: ишемия может вызывать и преходящий подъём ST, а депрессия ST не всегда означает именно ишемию миокарда. Подъём ST требует исключения острой коронарной окклюзии, но сам по себе инфаркт не устанавливает.
Всегда ли подъём ST означает инфаркт миокарда?
Нет. Подъём ST бывает при перикардите, синдроме ранней реполяризации, аневризме ЛЖ, синдроме Бругада и ряде других состояний. Диагноз ставят по совокупности формы ST, динамики, реципрокных изменений и клинической картины.
Как отличить подъём ST при нижнем инфаркте от доброкачественного варианта нормы?
При истинном нижнем повреждении подъём ST в III часто больше, чем в II, и нередко есть депрессия ST в I и aVL — эти признаки поддерживают диагноз, но не обязательны во всех случаях. Окончательно вопрос решают клиника, серийные ЭКГ и оценка правых и задних отведений.
Нужно ли ждать результат тропонина, чтобы начать реперфузионную терапию при подъёме ST?
Нет. При ЭКГ-критериях ИМпST и соответствующей клинике реперфузионную стратегию начинают немедленно, не дожидаясь результатов тропонина.
Что делать, если подъём ST есть, но только в одном отведении?
Критерий ИМпST требует подъёма в двух смежных отведениях. Изменение в одном отведении само по себе не подтверждает повреждение — нужно искать соседние отведения, динамику и реципрокные изменения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.