ЭКГ-критерии
- Исходная ЭКГ в покое должна быть пригодна для оценки ST: БЛНПГ, желудочковая стимуляция, WPW-синдром, выраженная исходная депрессия ST, ГЛЖ с перегрузкой и приём дигоксина ограничивают диагностическую интерпретацию ST-изменений, но не делают пробу бесполезной для оценки функциональной способности, симптомов и реакции АД
- Положительная проба по ЭКГ: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥ 1 мм (0,1 мВ), измеренная через 80 мс после точки J (60–80 мс допустимо с учётом ЧСС), в двух и более смежных отведениях, сохраняющаяся не менее чем в 3 последовательных комплексах
- Медленная косовосходящая депрессия ST ≥ 1,5 мм через 80 мс после точки J может считаться подозрительной, но менее специфична; быстрая косовосходящая депрессия обычно не является диагностическим критерием ишемии
- Подъём сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях без исходного патологического зубца Q — высокорисковый признак, требующий немедленного прекращения нагрузки и клинической оценки (не равнозначен автоматическому доказательству трансмуральной ишемии: возможны также коронароспазм, рубцовые изменения и другие причины)
- Оценивают также ответ АД (нормальный прирост, падение АД — неблагоприятный признак), появление желудочковых аритмий; достижение примерно 85% расчётной максимальной ЧСС по возрасту служит ориентиром адекватной нагрузки для диагностической ценности теста, а не самостоятельным критерием прекращения пробы — приём β-блокаторов и хронотропная недостаточность снижают достигаемую ЧСС и затрудняют интерпретацию
- Учитывают клинику: типичная стенокардия на нагрузке усиливает диагностическую значимость изменений ST
- Критерии прекращения пробы: выраженная депрессия/подъём ST, падение АД, тяжёлая аритмия, типичная ангинозная боль, выраженная одышка, достижение максимальной для пациента нагрузки, отказ пациента
Как выглядит на ЭКГ
На фоне ступенчато нарастающей нагрузки регистрируют 12 отведений и АД на каждой ступени и в восстановительном периоде. Ключевой элемент — сегмент ST относительно изолинии (за уровень изолинии берут сегмент TP или PR).
| Форма депрессии ST | Диагностическая значимость |
|---|---|
| Горизонтальная | Более специфична и более подозрительна для ишемии, чем быстрая косовосходящая |
| Косонисходящая | Более специфична и более подозрительна для ишемии; прогноз часто хуже |
| Медленная косовосходящая ≥ 1,5 мм | Подозрительна, менее специфична |
| Быстрая косовосходящая | Обычно вариант нормы при тахикардии |
Прогностическое значение депрессии ST возрастает при большей её величине, раннем появлении на низкой нагрузке, вовлечении многих отведений и сохранении в восстановительном периоде. Изменения ST оценивают в точке J + 60–80 мс во всех отведениях, ищут минимум 2 смежных отведения с депрессией ≥ 1 мм, сохраняющейся не менее 3 комплексов подряд. Подъём ST ≥ 1 мм в отведениях без патологического Q — признак, требующий немедленного прекращения пробы. Дополнительно фиксируют ЧСС и АД на каждой ступени, появление экстрасистолии или желудочковой тахикардии, динамику зубца T и комплекса QRS. Изменения ST могут появляться только в восстановительном периоде, поэтому мониторинг продолжают не менее 6–8 минут после окончания нагрузки и дольше — до регресса ишемических изменений, симптомов и стабилизации гемодинамики.
Механизм
При физической нагрузке растёт потребность миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС, сократимости и АД. Если коронарный кровоток не может адекватно увеличиться из-за стенозирующего атеросклероза, развивается индуцируемая ишемия миокарда. Депрессия сегмента ST при нагрузке типична для такой ишемии и чаще отражает субэндокардиальный ишемический дисбаланс (субэндокардиальный слой кровоснабжается хуже из-за более высокого внутримиокардиального давления), но сама по себе не является специфичным маркером глубины ишемии — нагрузочная ЭКГ не позволяет надёжно разграничить субэндокардиальное и трансмуральное поражение. Подъём сегмента ST на нагрузке встречается реже и требует немедленного прекращения пробы с исключением тяжёлого гемодинамически значимого стеноза, коронароспазма, а также рубцовых изменений и аневризмы левого желудочка, которые тоже могут давать подъём ST при нагрузке.
Причины положительной пробы
- Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца)
- Многососудистое поражение коронарных артерий
- Коронарный спазм (вазоспастическая стенокардия)
- Микрососудистая дисфункция
- Выраженная гипертрофия левого желудочка (может давать ложноположительный результат)
- Неспецифические изменения ST могут встречаться при различных структурных заболеваниях сердца, включая отдельные кардиомиопатии; они не доказывают ишемическую болезнь сердца
С чем не перепутать
- Косовосходящая быстрая депрессия ST на фоне выраженной тахикардии — вариант нормы, а не ишемия
- Исходные изменения ST-T в покое (ГЛЖ с перегрузкой, приём дигоксина) — проба неинформативна для оценки ST, нужна проба с визуализацией (стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия)
- БЛНПГ и электрокардиостимуляция — ST нельзя интерпретировать, показана визуализирующая методика
- WPW-синдром — исходная деформация комплекса делает оценку ST ненадёжной
- Гипервентиляция и неспецифические изменения реполяризации могут имитировать ишемические изменения; результат оценивают только с учётом клиники, исходной ЭКГ и, при необходимости, визуализирующего стресс-теста
Клиническое значение и тактика
При подозрении на хронический коронарный синдром предпочтительны КТ-коронарография или функциональная визуализация (стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия, стресс-МРТ) из-за более высокой диагностической точности. Нагрузочная ЭКГ-проба применяется у подходящих пациентов, особенно при недоступности визуализирующих методов, а также для оценки переносимости нагрузки, симптомов, прогноза и эффективности лечения.
Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютное противопоказание — продолжающаяся ишемия и нестабильная острая фаза ОКС, декомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемые жизнеугрожающие аритмии, симптомный тяжёлый аортальный стеноз, острый миокардит или перикардит, острая ТЭЛА, острое расслоение аорты; после клинической стабилизации тестирование возможно только по специальному протоколу и при отсутствии остальных противопоказаний. Относительные: известный стеноз ствола левой коронарной артерии, умеренные клапанные пороки, тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия в покое (ориентировочно САД > 200 мм рт. ст. или ДАД > 110 мм рт. ст.), тахиаритмии с неконтролируемой частотой желудочкового ритма, выраженная брадиаритмия, гипертрофическая кардиомиопатия и другие состояния с ограничением прироста сердечного выброса.
Врач оценивает совокупность: клинику (типичность боли), динамику ST, реакцию АД и ЧСС, нагрузку, при которой возникли изменения (низкая нагрузка — хуже прогноз), наличие аритмий. Проба проводится под контролем врача, обученного реанимационным мероприятиям, с доступностью дефибриллятора.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка депрессии ST без учёта её формы (горизонтальная/косонисходящая против быстрой косовосходящей)
- Измерение в неправильной точке (не через 60–80 мс после точки J)
- Игнорирование исходных изменений ЭКГ, которые ограничивают интерпретацию ST (БЛНПГ, WPW, желудочковая стимуляция, дигоксин, выраженная ГЛЖ)
- Остановка мониторинга сразу после нагрузки без наблюдения в восстановительном периоде, когда изменения ST могут только появиться
- Интерпретация изолированной депрессии ST без учёта клиники и гемодинамического ответа
1. Через сколько мс после точки J измеряют депрессию ST при нагрузочной пробе?
Стандартная точка измерения — около 80 мс после точки J (60–80 мс допустимо с учётом ЧСС).
2. Какой тип депрессии ST при нагрузке наименее специфичен для ишемии?
Быстрая косовосходящая депрессия ST часто встречается при тахикардии у здоровых людей и обычно не считается диагностическим критерием ишемии.
3. Что ограничивает интерпретацию сегмента ST при нагрузочной пробе?
При БЛНПГ исходная деформация ST-T не позволяет достоверно оценивать ишемические изменения на нагрузке.
Частые вопросы
Какая депрессия ST считается положительной пробой?
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ), измеренная через 80 мс после точки J (допустимо 60–80 мс), в двух и более смежных отведениях, сохраняющаяся не менее 3 последовательных комплексов. Чувствительность и специфичность критерия ограничены, поэтому результат оценивают вместе с клиникой и вероятностью ИБС.
Опасна ли нагрузочная ЭКГ-проба?
Риск серьёзных осложнений (инфаркт, жизнеугрожающие аритмии) низкий при соблюдении показаний и противопоказаний, но проба проводится только под контролем врача с возможностью немедленной реанимационной помощи.
Почему проба может быть неинформативной?
Исходные изменения ЭКГ — блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая стимуляция, синдром WPW, выраженная гипертрофия левого желудочка с перегрузкой, приём дигоксина — ограничивают интерпретацию сегмента ST, и депрессия ST теряет диагностическую ценность. При этом проба может сохранять ценность для оценки симптомов, функциональной способности и реакции АД.
Что делать при подъёме ST во время пробы?
Подъём сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях без исходного патологического зубца Q — высокорисковый признак, требующий немедленного прекращения нагрузки и клинической оценки. Он не доказывает автоматически трансмуральную ишемию: возможны также коронароспазм, рубцовые изменения и другие причины, поэтому важна оценка исходной ЭКГ, симптомов и динамики после прекращения нагрузки.
Чем отличается ВЭМ от тредмил-теста?
Велоэргометрия (ВЭМ) использует велотренажёр с нарастающей мощностью, тредмил-тест — беговую дорожку с протоколами наподобие Bruce. Оба метода позволяют оценивать ЭКГ-ответ, симптомы и гемодинамику, но результаты зависят от протокола и достигаемой нагрузки, и методы не полностью взаимозаменяемы.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Рекомендации ESC по хроническим коронарным синдромам
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.