ЭКГ-критерии
- Определить точку J (конец QRS) в каждом отведении
- При подозрении на ОКС измерить смещение ST относительно изолинии (сегмент TP предпочтительнее PR) в самой точке J; на нагрузочной ЭКГ-пробе измеряют через 60–80 мс после J, обычно J+80 мс при более низкой ЧСС и J+60 мс при тахикардии
- Новая или предположительно новая горизонтальная/косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм в двух смежных отведениях в точке J — подозрительный ишемический признак при ОКС, особенно при соответствующих симптомах; сама по себе диагноз не устанавливает
- Косовосходящая депрессия ST обычно не считается диагностическим признаком ОКС без дополнительного контекста; на нагрузочной пробе чаще оценивают горизонтальную/косонисходящую депрессию ≥1 мм через 60–80 мс после точки J
- Оценить зубец T: значимой считают новую или предположительно новую инверсию T глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях с преимущественно положительным/выраженным зубцом R, в соответствующем клиническом контексте; форма (симметричность, заострённость) сама по себе неспецифична
- Проверить подъём ST в aVR на фоне распространённой депрессии ST (в ≥6 отведениях) — маркер выраженной субэндокардиальной ишемии и высокого риска; паттерн неспецифичен для поражения ствола/проксимальной ЛКА и требует оценки гемодинамики, симптомов, серийной ЭКГ и тропонина
- Сопоставить изменения с клиникой и динамикой: появление во время боли и исчезновение после купирования повышают вероятность ишемической природы
- Исключить вторичные изменения ST-T (ГЛЖ, блокада ножки, препараты, тахикардия, электролитные нарушения) по форме и контексту
Как выглядит на ЭКГ
Основной ЭКГ-признак ишемии — депрессия сегмента ST относительно изолинии (предпочтительно сегмент TP, так как PR может быть смещён). Методика измерения зависит от задачи: при подозрении на ОКС смещение ST оценивают в самой точке J; на нагрузочной ЭКГ-пробе принято измерять через 60–80 мс после точки J (обычно J+80 мс при более низкой ЧСС и J+60 мс при тахикардии), чтобы не захватить раннюю часть зубца T. Горизонтальная депрессия: сегмент идёт параллельно изолинии ниже неё. Косонисходящая депрессия: сегмент опускается от точки J к зубцу T.
Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм (0,05 мВ) в двух соседних отведениях при соответствующей клинике — подозрительный признак ишемии, но сам по себе не специфичен: нужны новые или динамические изменения и клинический контекст, так как депрессия ST бывает хронической или неспецифической.
Косовосходящая депрессия ST встречается чаще при тахикардии и нагрузочных пробах без истинной ишемии и обычно не рассматривается как диагностический признак ОКС без дополнительных данных; в протоколах нагрузочного тестирования чаще используют отдельный критерий — горизонтальную/косонисходящую депрессию ≥1 мм через 60–80 мс после точки J.
Зубец T при ишемии может быть отрицательным, двухфазным или сниженной амплитуды в тех же отведениях, где снижен ST; значимой считают новую или предположительно новую инверсию T глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях с преимущественно положительным зубцом R, в соответствующем клиническом контексте. Форма зубца T (симметричность, заострённость) сама по себе неспецифична: заострённый высокий T прежде всего заставляет исключать гиперкалиемию, а также может быть гиперакутной фазой острой коронарной окклюзии, а не признаком хронической ишемии.
Распространённая депрессия ST (обычно в ≥6 отведениях), особенно в сочетании с подъёмом ST в aVR (≥1 мм), указывает на выраженную субэндокардиальную ишемию и требует срочной оценки; возможны поражение ствола или проксимальной ЛКА, многососудистое поражение либо дисбаланс доставки и потребности кислорода без значимого стеноза — паттерн сам по себе малоспецифичен и не определяет тактику немедленной ангиографии в одиночку.
| Тип депрессии ST | Подозрительность на ишемию |
|---|---|
| Горизонтальная ≥0,5 мм в ≥2 смежных отведениях | высокая |
| Косонисходящая ≥0,5 мм в ≥2 смежных отведениях | высокая |
| Косовосходящая | низкая-умеренная |
При депрессии ST изменения часто захватывают несколько зон (перегородочная V1–V2, передняя V3–V4, боковая I, aVL, V5–V6, нижняя II, III, aVF), но, в отличие от диагностического подъёма ST, локализация депрессии значительно менее надёжно указывает на поражённую артерию. Важна динамика: сравнение с предыдущими ЭКГ и исчезновение изменений после купирования боли повышает вероятность ишемической природы.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При снижении коронарного кровотока субэндокардиальные слои миокарда страдают первыми — они хуже кровоснабжаются и испытывают большее напряжение стенки. Нарушается реполяризация: изменяется потенциал действия в ишемизированной зоне, возникает разница потенциалов между слоями миокарда во время фазы ST-T. Распространённая субэндокардиальная или глобальная ишемия (например, при многососудистом поражении, тяжёлой анемии, тахиаритмии) часто формирует диффузную депрессию ST в большинстве отведений с реципрокным подъёмом ST в aVR, а не локальную картину, привязанную к одной сосудистой зоне. Поэтому по такому паттерну надёжно судить о локализации и конкретной поражённой артерии нельзя — он отражает скорее распространённость и тяжесть ишемии, чем точную коронарную анатомию.
Причины
- Нестабильная стенокардия и ОКС без подъёма ST
- Стабильная стенокардия напряжения (при нагрузочной пробе)
- Вазоспазм (стенокардия Принцметала) — чаще подъём ST, но возможна и депрессия
- Многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий
- Тахиаритмии с высокой ЧСС (относительная ишемия из-за укорочения диастолы)
- Гипертонический криз, выраженная анемия, гипоксемия (несоответствие потребности и доставки кислорода)
- Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой (вторичные изменения ST-T, требуют различия)
С чем не перепутать
- Вторичные изменения ST-T при ГЛЖ: косонисходящая депрессия ST с асимметричным отрицательным T в V5–V6, I, aVL, сочетается с вольтажными критериями гипертрофии
- Блокада левой ножки пучка Гиса: дискордантные изменения ST-T как ожидаемое следствие нарушения деполяризации
- Эффект дигоксина: корытообразная депрессия ST («корыто Dig»); форма ST и лекарственный анамнез помогают распознаванию, но наличие эффекта дигоксина не исключает сопутствующую ишемию
- Гипокалиемия: депрессия ST с уплощённым T и выраженным U
- Нормальный вариант юношеского T (ювенильный тип): отрицательный T в V1–V3 без депрессии ST и без клиники
- Синдром Велленса: реперфузионный паттерн, чаще при критическом поражении проксимальной ПНА; не доказывает отсутствие текущей ишемии, является маркером высокого риска — характерны отрицательные или двухфазные T в V2–V3, нагрузочный тест не выполняется, требуется срочная оценка в рамках ранней инвазивной стратегии ОКСбпST
Клиническое значение и тактика
Депрессия ST во время болевого синдрома — тревожный признак, повышающий вероятность ишемии и ОКС; он требует неотложной оценки, но сам по себе не устанавливает диагноз ОКС без подъёма ST. Врач должен: зафиксировать ЭКГ в динамике (повторные записи через 15–30 мин или при изменении симптомов), сравнить с исходной ЭКГ, определить серийные hs-тропонины, стратифицировать риск по шкалам (GRACE). Итоговая классификация зависит от клиники, динамики тропонина и риска: при его повышении речь может идти об инфаркте без подъёма ST, при отсутствии повышения — о нестабильной стенокардии или ином состоянии. Распространённая депрессия ST в сочетании с подъёмом ST в aVR указывает на выраженную субэндокардиальную ишемию и высокий риск, но сама по себе не доказывает поражение ствола ЛКА и не определяет показания к немедленной ангиографии; решение принимают с учётом гемодинамики, клиники, динамики ЭКГ и тропонина — таким пациентам обычно показана ранняя инвазивная тактика при высоком риске, а немедленная коронарография — только при признаках очень высокого риска согласно клиническим рекомендациям. Изолированная депрессия ST без клиники и без динамики чаще неспецифична и требует осторожной интерпретации вместе с анамнезом.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерение смещения ST через 60–80 мс после точки J там, где критерий ОКС требует оценки в самой точке J (и наоборот — использование точки J вместо J+60–80 мс на нагрузочной пробе)
- Пропуск косовосходящей депрессии как «неважной» при явной клинике — нужно оценивать наклон, величину и длительность
- Игнорирование подъёма ST в aVR при распространённой депрессии ST — упускается маркер тяжёлой ишемии, либо, напротив, его переоценка как прямого признака поражения ствола ЛКА
- Трактовка изменений ST-T при тахикардии как ишемии без оценки клинического контекста
- Отсутствие сравнения с предыдущими ЭКГ, из-за чего хроническая депрессия ST принимается за острую
1. На нагрузочной ЭКГ-пробе смещение сегмента ST обычно измеряют через какой интервал после точки J?
На нагрузочной пробе принято измерять смещение ST через 60–80 мс после точки J (с учётом ЧСС), чтобы оценить сегмент ST, а не раннюю часть зубца T; при оценке ОКС в покое смещение измеряют в самой точке J.
2. Какой тип депрессии ST считается наиболее подозрительным в отношении ишемии миокарда?
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм в двух соседних отведениях — наиболее подозрительный признак ишемии, хотя и не абсолютно специфичный, согласно критериям AHA/ACCF/HRS и ESC.
3. О чём может говорить сочетание распространённой депрессии ST с подъёмом ST в отведении aVR?
Такой паттерн указывает на выраженную субэндокардиальную ишемию и повышенный риск, но сам по себе малоспецифичен: возможны поражение ствола/проксимальной ЛКА, многососудистое поражение или дисбаланс доставки и потребности кислорода без значимого стеноза.
Частые вопросы
Какая депрессия ST считается значимой?
Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм (0,05 мВ) в двух соседних отведениях. При подозрении на ОКС смещение измеряют в точке J; на нагрузочной пробе — через 60–80 мс после точки J с учётом ЧСС. Косовосходящая депрессия менее специфична и обычно не считается диагностическим признаком ОКС без дополнительного контекста.
Опасна ли депрессия ST на ЭКГ?
Депрессия ST сама по себе — лишь подозрительный ЭКГ-признак, требующий сопоставления с клиникой. При боли и симптомах ОКС она указывает на нестабильную ситуацию и риск прогрессирования, но диагноз устанавливают по совокупности клиники, динамики ЭКГ и тропонина. Распространённая депрессия с подъёмом ST в aVR особенно тревожна и требует срочной оценки.
Как отличить ишемию от вторичных изменений ST-T при гипертрофии?
При ГЛЖ депрессия ST и отрицательный T обычно сопровождаются вольтажными критериями гипертрофии и асимметричной формой T. Такая картина стабильна во времени, что поддерживает её вторичное происхождение, но не исключает сопутствующую острую ишемию — решающими остаются динамика, клиника и дополнительные данные (тропонин, повторные ЭКГ).
Можно ли по депрессии ST определить, какая коронарная артерия поражена?
Локализация депрессии ST значительно менее надёжна для определения артерии, чем подъём ST при ИМпST. Распространённая депрессия с реципрокным подъёмом в aVR указывает скорее на выраженную субэндокардиальную ишемию высокого риска (возможны поражение ствола/проксимальной ЛКА или многососудистое поражение), чем на конкретную артерию — специфичность этого паттерна для точной коронарной анатомии низкая.
Чем ишемия отличается от повреждения миокарда на ЭКГ?
Ишемия может проявляться депрессией или подъёмом ST и изменениями зубца T. Подъём ST в соответствующем клиническом контексте требует исключения острой коронарной окклюзии, но сам по себе не доказывает некроз. Диагноз инфаркта миокарда устанавливают с учётом клиники и динамики тропонина, а не по изолированной картине ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.