ЭКГ-критерии
- Новый подъём сегмента ST в точке J не менее чем в 2 соседних отведениях: передних (V3–V4) и/или боковых (I, aVL, V5–V6)
- Для диагностического подъёма ST нужно ≥2 соседних отведения; изолированный подъём в одном отведении (например, только в aVL) этому критерию не соответствует
- Пороговые значения ST в V2–V3 зависят от пола и возраста: ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥2,0 мм у мужчин ≥40 лет, ≥1,5 мм у женщин (в остальных грудных и в I, aVL, V5–V6 — ≥1,0 мм)
- Может выявляться реципрокная депрессия ST в нижних отведениях II, III, aVF — признак не обязательный
- Патологический Q: в любых двух соседних отведениях из I, II, aVL, aVF, V4–V6 — Q ≥0,03 с и ≥1 мм глубиной либо QS-комплекс; в V2–V3 — Q >0,02 с или QS-комплекс. Q не обязателен для диагностики острого ИМ и может отсутствовать
- Типичная, но не обязательная динамика во времени: гиперострые T → подъём ST → возможное появление Q → возможная инверсия T
- Депрессия ST в aVL может быть зеркальным отражением нижнего ИМ — для переднебокового ИМ значим именно подъём ST в I/aVL, а не изолированная депрессия
- Оценивают ≥2 соседних отведения; сочетание передних и боковых отведений указывает на распространённый переднебоковой паттерн, но не является обязательным условием диагностики ИМ в принципе
Как выглядит на ЭКГ
Острый ИМпST диагностируют по клинике ишемии и новому подъёму ST в ≥2 соседних отведениях. При переднебоковом варианте подъём появляется одновременно в передних грудных отведениях V3–V4 и в боковых — I, aVL и/или V5–V6. Это отличает его от изолированного переднего или изолированного бокового ИМ: страдают сразу две соседние зоны передней стенки ЛЖ.
В острую фазу иногда видны высокие заострённые (гиперострые) зубцы T, за которыми следует подъём ST с выпуклостью вверх, в части случаев сливающийся с зубцом T. Эта последовательность типична, но не обязательна: гиперострые T могут не фиксироваться, а подъём ST может быть первым заметным изменением. Может выявляться реципрокная депрессия ST в нижних отведениях II, III, aVF, но её отсутствие не исключает диагноз.
Патологический зубец Q не обязателен для диагностики острого ИМ: он может появиться позднее, особенно при своевременной реперфузии может не появиться вовсе. Если Q формируется, то типично в тех же отведениях (I, aVL, V3–V6), амплитуда R при этом снижается. По мере эволюции ST постепенно возвращается к изолинии, зубец T может стать отрицательным — сроки этой динамики индивидуальны.
| Отведения | Что можно увидеть |
|---|---|
| V3–V4 | подъём ST, возможны Q и снижение R (передняя зона) |
| I, aVL | подъём ST, возможен Q (высокая боковая зона) |
| V5–V6 | подъём ST, возможен Q (низкая боковая зона) |
| II, III, aVF | возможна реципрокная депрессия ST |
Изменения только в I и aVL — высокобоковой паттерн, а не переднебоковой. При ишемических симптомах и подъёме ST, соответствующем критериям, пациента ведут по STEMI/окклюзионному маршруту без ожидания тропонина; при подъёме только в одном отведении необходимы срочная повторная ЭКГ, сопоставление с предыдущей ЭКГ и экспертная оценка. Типичная передняя/переднеперегородочная область изменений — V1–V4, но передний ИМ может распространяться на V5–V6, I и aVL — в этом случае речь уже о переднебоковом паттерне.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) кровоснабжает переднюю стенку и межжелудочковую перегородку через септальные ветви, а боковую стенку — часто через диагональные ветви. Огибающая артерия (ОА) питает преимущественно боковую и заднебоковую стенку; изолированная окклюзия ОА обычно даёт боковой и/или заднелатеральный паттерн, а не одновременное переднее и боковое поражение. Переднебоковая картина чаще связана с окклюзией проксимальной или средней ПМЖА с крупной диагональной ветвью, стволом левой коронарной артерии или сочетанным многососудистым поражением; анатомия коронарного русла вариабельна, поэтому возможны и другие комбинации.
Подъём ST отражает ток повреждения — пространственное смещение вектора реполяризации в сторону ишемизированной/повреждённой зоны миокарда. Это даёт подъём ST в отведениях, обращённых к очагу, и возможную зеркальную депрессию ST в противоположных отведениях. Гибель кардиомиоцитов и потеря их электрической активности могут формировать патологический зубец Q, но подъём ST сам по себе не является специфическим маркером трансмуральности повреждения.
Причины
- Атеротромботическая окклюзия ПМЖА (особенно проксимальной, с крупной диагональной ветвью)
- Поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое поражение с вовлечением ПМЖА и ОА
- Окклюзия огибающей артерии (чаще даёт боковой/заднелатеральный паттерн, но возможны варианты анатомии)
- Спонтанная диссекция коронарной артерии (чаще у молодых женщин)
- Редко — эмболия в коронарное русло (при подтверждённом источнике: протезы клапанов, эндокардит, внутрисердечный тромб; фибрилляция предсердий сама по себе не доказывает коронарную эмболию)
- Выраженный коронароспазм (кокаин, вазоспастическая стенокардия)
С чем не перепутать
- Изолированный передний или переднеперегородочный инфаркт — типичная зона V1–V4, без вовлечения I, aVL, V5–V6
- Высокий боковой инфаркт — изменения только в I, aVL, без грудных отведений
- Синдром ранней реполяризации желудочков — подъём ST вогнутый, зазубрина в точке J, нет реципрокной депрессии и динамики Q
- Перикардит — диффузный конкордантный подъём ST почти во всех отведениях, депрессия PR, нет локальной реципрокности и зубца Q
- Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой — высокий R в боковых отведениях с дискордантным ST-T, но без острой динамики и типичной реципрокности
- Такоцубо-кардиомиопатия — обширный подъём ST, который по распределению может напоминать передний или переднебоковой ИМ; при коронарографии обычно отсутствует обструктивное поражение/виновная окклюзия; возможна сопутствующая коронарная болезнь. Диагноз подтверждают совокупностью клинических данных, коронарографии и визуализации сердца
Клиническое значение и тактика
Переднебоковой ИМпST — один из наиболее опасных вариантов: страдает большой объём миокарда ЛЖ, что повышает риск острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока, желудочковых тахиаритмий и механических осложнений (разрыв стенки, митральная регургитация при вовлечении папиллярной мышцы).
При подъёме ST, соответствующем критериям, и клинике ишемии — немедленная активация STEMI-маршрута. Первичное ЧКВ предпочтительно, если достижимо в рекомендуемые сроки; фибринолизис рассматривают при симптомах обычно ≤12 часов, отсутствии противопоказаний и невозможности своевременного ЧКВ, с последующей фармакоинвазивной стратегией и rescue-ЧКВ при неэффективности тромболизиса.
Отдельно нужно учитывать паттерны без явного подъёма ST, которые ассоциированы с острой коронарной окклюзией: гиперострые T (требуют оценки в динамике, сами по себе неспецифичны) и паттерн де Винтера (рассматривается как вероятный окклюзионный паттерн, обычно требующий срочной ангиографии). Диффузная депрессия ST с подъёмом в aVR неспецифична, не доказывает поражение ствола или многососудистую окклюзию и не является самостоятельным эквивалентом STEMI — срочность инвазивной тактики в этом случае определяется клиническими критериями высокого риска (гемодинамика, рецидивирующая ишемия, динамика ЭКГ, биомаркеры), а не только самим паттерном.
После реперфузии — мониторинг ритма (риск желудочковых аритмий), оценка сократимости ЛЖ по ЭхоКГ, контроль ЭКГ в динамике для оценки эффективности реперфузии и выявления осложнений.
Частые ошибки при расшифровке
- Отнесение изменений только в I/aVL без грудных отведений к переднебоковому ИМ — это изолированный боковой очаг
- Требование обязательного патологического Q для диагностики острого ИМ — Q может отсутствовать, особенно при раннем обращении и успешной реперфузии
- Применение порогов ST без учёта пола и возраста в V2–V3
- Пропуск паттернов, ассоциированных с коронарной окклюзией без явного подъёма ST (гиперострые T, де Винтера), из-за формального отсутствия подъёма ST
- Трактовка депрессии ST с подъёмом в aVR как безусловного эквивалента STEMI
1. В каких отведениях ожидается подъём ST при переднебоковом инфаркте?
Переднебоковой ИМ сочетает переднюю (V3–V4) и боковую (I, aVL, V5–V6) локализацию.
2. Какой признак может быть реципрокным при переднебоковом инфаркте?
Повреждение передней и боковой стенки может давать зеркальную депрессию ST в нижних отведениях, хотя этот признак не обязателен.
3. Какое утверждение о патологическом зубце Q при остром переднебоковом ИМ верно?
Диагноз острого ИМпST ставят по клинике и подъёму ST; патологический Q — необязательный и часто более поздний признак.
Частые вопросы
Чем переднебоковой инфаркт отличается от переднего?
При переднем инфаркте типичная зона изменений — передние грудные отведения V1–V4. При переднебоковом к ним добавляются боковые отведения I, aVL и/или V5–V6, что говорит о большем объёме поражённого миокарда.
Опасен ли переднебоковой инфаркт?
Да, это один из наиболее обширных вариантов ИМпST по площади поражения левого желудочка. Повышен риск острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока и желудочковых аритмий, поэтому реперфузию стараются выполнить как можно быстрее.
Какая артерия обычно поражена?
Чаще проксимальная или средняя передняя межжелудочковая артерия с крупной диагональной ветвью, ствол левой коронарной артерии или многососудистое поражение. Изолированная окклюзия огибающей артерии обычно даёт боковой или заднелатеральный, а не переднебоковой паттерн, хотя анатомические варианты возможны.
Нужно ли смотреть задние отведения при переднебоковом инфаркте?
Если на фоне изменений в I, aVL, V5–V6 есть депрессия ST в V1–V3, стоит записать V7–V9 для исключения сопутствующего заднего инфаркта, так как поражение огибающей артерии может затрагивать и заднюю стенку.
Может ли переднебоковой инфаркт протекать без подъёма ST?
Да, возможна картина ОКС без подъёма ST с депрессией ST или отрицательными T в тех же отведениях. Отдельно оценивают паттерны, ассоциированные с острой коронарной окклюзией (гиперострые T, волны де Винтера) — срочность их оценки определяется вероятностью окклюзии, симптомами, динамикой и гемодинамикой, а не формальным наличием подъёма ST.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.