ЭКГ-критерии
- Подъём ST в точке J в двух смежных отведениях: в V2–V3 — ≥2,5 мм у мужчин младше 40 лет, ≥2 мм у мужчин 40 лет и старше, ≥1,5 мм у женщин; в остальных отведениях — ≥1 мм (критерии AHA/ACCF/HRS 2009)
- Любой Q в V2–V3 длительностью ≥0,02 с либо QS-комплекс в V2–V3; или Q ≥0,03 с и глубиной ≥1 мм либо QS в I, II, aVL, aVF, V4–V6 (критерии Universal Definition); эти признаки указывают на патологический Q, но сами по себе не доказывают остроту инфаркта
- Плохое нарастание R от V1 к V3 — неспецифическая находка; диагноз перенесённого ИМ требует сопоставления с прежними ЭКГ, клиникой, визуализацией и другими признаками рубца
- Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (II, III, aVF) не обязательна и встречается не всегда
- Динамика во времени: острая фаза — подъём ST и возможные сверхострые T, подострая — формирование Q и инверсия T, рубцовая — стойкий Q при нормализации ST-T
- Сопоставление с клиникой и тропонином для разграничения ИМпST от иных причин подъёма ST в V1–V3; интерпретация патологического Q вместе с клинической картиной и динамикой
Как выглядит на ЭКГ
Зона интереса — отведения V1–V3, иногда захватывает V4. В острой фазе возможны сверхострые широкие зубцы T и последующий или почти одновременный подъём сегмента ST; последовательность непостоянна, и сверхострые T могут отсутствовать или быть кратковременными — подъём ST нередко становится первым заметным признаком. Патологические Q/QS могут появляться в острой фазе или позднее, отражают изменения распространения возбуждения и не позволяют самостоятельно определить трансмуральность некроза.
Важная особенность: QS в V1 иногда нормален, тогда как QS в V2 и особенно в V1–V2 требует проверки положения электродов, сравнения с предыдущими ЭКГ и оценки других признаков. Патологическим Q в этих отведениях считают изменение по сравнению с исходной ЭКГ, появление зазубрин, нарастание ширины или глубины, а главное — сочетание с подъёмом/динамикой ST-T и клиникой.
| Отведение | Что смотрим | Типичная находка |
|---|---|---|
| V1–V2 | ST, Q | подъём ST, QS/Q |
| V3 (±V4) | ST, Q, R | подъём ST, снижение R, иногда Q |
| II, III, aVF | реципрокность | возможна небольшая депрессия ST, не обязательна |
| V7–V9 | исключить задний ИМ | в норме без подъёма ST |
При изолированном переднеперегородочном поражении зубец Q в I, aVL, V5–V6 обычно отсутствует — это отличает его от распространённого переднего или переднебокового инфаркта.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Межжелудочковая перегородка и прилежащая передняя стенка ЛЖ кровоснабжаются перегородочными перфорантными ветвями и проксимальными передними септальными ветвями ПМЖВ. При окклюзии этого сегмента ПМЖВ развивается ишемия и некроз перегородки, что на ЭКГ отражается подъёмом ST и формированием Q именно в отведениях, электрически обращённых к перегородке — V1–V3. Поскольку перегородка содержит проксимальные отделы правой и левой ножек пучка Гиса, при обширном септальном некрозе возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки, редко бифасцикулярные блокады).
Причины
- Атеротромботическая окклюзия или критический стеноз проксимальной/средней ПМЖВ, захватывающей септальные ветви
- Разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом (наиболее частый механизм ИМпST)
- Коронарный спазм в зоне ПМЖВ (вариантная стенокардия)
- Диссекция коронарной артерии (в том числе спонтанная, SCAD)
- Эмболия в ПМЖВ (редко)
- Ятрогенная окклюзия септальной ветви при коронарных вмешательствах
С чем не перепутать
- Вариант нормы QS в V1: QS в V1 иногда нормален, без динамики ST-T, без клиники, стабилен на предыдущих ЭКГ; QS в V2 и шире требует проверки положения электродов и исключения патологии
- Блокада левой ножки пучка Гиса: широкий QRS, типичная морфология в V1 и V5–V6, маскирует и имитирует зубец Q; инфаркт оценивают по критериям Сгарбоссы (модифицированным — Смита)
- Синдром Бругада (паттерн 1 типа): сводообразный (coved) подъём точки J/ST обычно ≥2 мм как минимум в одном из отведений V1–V2, записанных в стандартной (4-е межреберье) либо высокой (2–3-е межреберье) позиции, с последующим отрицательным зубцом T; требует клинико-электрокардиографической оценки — изолированный Brugada-подобный паттерн без соответствующего контекста не равен клиническому синдрому
- Гипертрофическая кардиомиопатия с септальной гипертрофией: глубокие узкие Q в сочетании с высоким R, без динамики ST-T
- Миокардит: диффузные изменения ST-T без строгой привязки к бассейну одной артерии, часто вместе с изменениями в нижних и боковых отведениях
- Ранняя реполяризация: подъём ST с зазубриной в точке J, вогнутый, без реципрокной депрессии и без формирования Q
Клиническое значение и тактика
Новый подъём ST в V1–V3(V4) в двух смежных отведениях с клиникой ишемии — это ИМпST, требующий экстренной реперфузии (первичное ЧКВ в пределах рекомендованного окна, при недоступности — фибринолизис по действующим критериям и срокам). Нужно активно искать распространение на боковую стенку (I, aVL, V5–V6) и зону риска по правому желудочку/проводящей системе, учитывать появление новых блокад ножек как маркер обширности поражения.
Подъём ST в aVR с диффузной депрессией ST указывает на высокий риск ишемии и возможное поражение ствола/многососудистое заболевание, но не позволяет установить анатомический диагноз; немедленная инвазивная стратегия показана при соответствующих критериях очень высокого риска. При отсутствии подъёма ST, но подозрении на ОКС (например, картина, похожая на синдром Велленса в прекордиальных отведениях) тактика иная — ранняя инвазивная стратегия ОКСбпST, а не экстренное ЧКВ «as STEMI».
Перенесённый переднеперегородочный инфаркт (стойкий Q без острой динамики) требует оценки фракции выброса ЛЖ и тромба ЛЖ, риска аневризмы передней стенки/верхушки, назначения антитромботической и другой вторичной профилактики по показаниям. Антикоагуляция назначается при документированном тромбе ЛЖ, фибрилляции предсердий или другом установленном показании; антиаритмические препараты — при конкретной аритмии и с учётом риска; при сниженной ФВ оценивают показания к имплантации ИКД с целью первичной профилактики внезапной смерти после оптимальной медикаментозной терапии и в соответствии с рекомендованными сроками ожидания.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать физиологический QS в V1 за патологический Q без оценки динамики и клиники; забывать, что QS в V2 и шире требует проверки
- Трактовать патологический Q как признак острого ИМпST сам по себе — без нового подъёма ST или эквивалента окклюзии и клиники это лишь указание на возможный некроз/рубец
- Не сравнивать текущую ЭКГ с предыдущими — пропустить новое появление Q или подъёма ST
- Игнорировать блокаду левой ножки как возможный маскирующий фактор инфаркта
- Не оценивать смежность отведений — диагноз ИМпST требует подъёма ST в двух и более смежных отведениях, а не в одном случайном
- Забывать о гендерных и возрастных различиях порогов подъёма ST в V2–V3 при интерпретации пограничных значений
1. В каких отведениях ожидается подъём ST при переднеперегородочном инфаркте?
Перегородка и прилежащая передняя стенка проецируются на отведения V1–V3, иногда до V4.
2. Какая артерия чаще всего ответственна за переднеперегородочный инфаркт?
Септальные перфорантные ветви чаще отходят от ПМЖВ, кровоснабжая межжелудочковую перегородку, но ЭКГ не позволяет надёжно определить точный сегмент и ветвь поражения.
3. Что отличает физиологический QS в V1–V2 от патологического Q при инфаркте?
Стабильный QS в V1 может быть вариантом нормы; патологические Q/QS оценивают по морфологическим критериям и сравнению с прежней ЭКГ, а острую динамику ST-T и клинику используют для определения остроты инфаркта, но они не обязательны для самого факта патологического Q.
Частые вопросы
Как отличить переднеперегородочный инфаркт от варианта нормы QS в V1–V2?
QS в V1 иногда нормален, тогда как QS в V2 и особенно в V1–V2 требует проверки положения электродов, сравнения с предыдущими ЭКГ и оценки других признаков. При остром инфаркте изменения Q сопровождаются новым подъёмом ST, его динамикой и соответствующей клинической картиной, что подтверждается сравнением с предыдущими ЭКГ.
Какая артерия обычно поражается при переднеперегородочном инфаркте?
Наиболее частая причина — окклюзия ПМЖВ, но по ЭКГ нельзя надёжно определить точный сегмент и ветвь поражения. Термин «переднеперегородочный ИМ» является традиционной электрокардиографической локализацией; в современных руководствах чаще используют «передний ИМ/передний ИМпST», поскольку границы зон и анатомическая корреляция вариабельны.
Опасен ли переднеперегородочный инфаркт из-за блокад проводимости?
Да, перегородка содержит проксимальные отделы ножек пучка Гиса, поэтому обширное септальное повреждение может приводить к появлению блокады правой ножки, бифасцикулярной блокады и даже АВ-блокаде высокой степени, что ухудшает прогноз.
Нужно ли экстренное ЧКВ при переднеперегородочном подъёме ST?
Да, если новый подъём ST в V1–V3 отвечает критериям ИМпST и есть соответствующая клиника, показана экстренная реперфузия — первичное ЧКВ в рекомендованные сроки или фибринолизис при недоступности ЧКВ.
Почему пороги подъёма ST в V2–V3 различаются по полу и возрасту?
Это связано с физиологическими различиями амплитуды ST в этих отведениях у мужчин и женщин разного возраста; AHA/ACCF/HRS 2009 предлагают дифференцированные пороги (например, выше у мужчин моложе 40 лет), чтобы снизить число ложноположительных диагнозов ИМпST.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.