ЭКГ-критерии
- Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в точке J более чем в 6 отведениях (чаще I, II, V3–V6) с сопутствующим подъёмом ST в aVR и/или V1 — паттерн, предполагающий распространённую ишемию или поражение ствола ЛКА, особенно при гемодинамической нестабильности; не смешивать с общим критерием ишемической депрессии ST в двух смежных отведениях
- Подъём ST в aVR ≥ 1 мм на фоне такой депрессии усиливает подозрение на поражение ствола ЛКА или многососудистую ишемию, но не специфичен; меньший подъём также встречается, но его значение ниже
- Подъём ST в aVR и/или V1 может сопровождать диффузную депрессию ST; сравнение амплитуд aVR и V1 не используют как самостоятельный способ отличить ствол ЛКА, трёхсосудистое поражение и проксимальную окклюзию ПМЖВ
- Отсутствие локального подъёма ST, характерного для окклюзии одной артерии (нет чёткой территориальности изменений)
- Депрессия ST обычно охватывает несколько смежных и/или распространённых отведений; распределение, максимум изменений и наличие подъёма в aVR и/или V1 оценивают, чтобы различить глобальную субэндокардиальную ишемию, заднюю ишемию (депрессия с максимумом в V1–V3), изолированную переднюю ишемию и вторичные изменения реполяризации
- Может сопровождаться отрицательным или двухфазным зубцом T в тех же отведениях
- При стабильном состоянии нагрузочная ЭКГ может выявлять ишемию высокого риска (раннее появление депрессии ST на низкой нагрузке, медленное восстановление), но не определяет число поражённых сосудов; при подозрении на ОКС приоритет — клиника, серийная ЭКГ, тропонин и визуализация по показаниям, а не нагрузочная проба
Как выглядит на ЭКГ
Классическая картина — диффузная субэндокардиальная ишемия: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм одновременно в большом числе отведений (I, II, V3–V6), обычно смежных и/или распространённых. Зеркально этому в отведении aVR (и иногда V1) возникает подъём ST — реципрокное отражение суммарного вектора распространённой ишемии; aVR регистрирует проекцию электрических сил, направленных вправо и кверху, и подъём ST в нём при диффузной депрессии — суммарное противоположное проявление, а не прямой «взгляд» на конкретный участок сердца.
Распределение и максимум депрессии ST имеют диагностическое значение. Депрессия с максимумом в V1–V3 может указывать на заднюю ишемию или задний ИМ (зеркальное отражение подъёма ST в задних отведениях V7–V9), изменения в смежных отведениях поддерживают локальную ишемию соответствующей стенки, а распространённая депрессия с подъёмом в aVR и/или V1 — один из паттернов глобальной субэндокардиальной ишемии при многососудистом поражении или стволе ЛКА. Поэтому распределение изменений разбирают прицельно, а не считают его случайным.
Подъём ST в aVR и/или V1 может сопровождать диффузную депрессию ST. Иногда описывают, что подъём в aVR превышает подъём в V1; такое соотношение может повышать подозрение в соответствующем клиническом контексте, но не является специфичным диагностическим критерием и не позволяет отличить ствол ЛКА от многососудистой ишемии или других причин глобальной субэндокардиальной ишемии — оно не заменяет коронарографию. Зубец T в отведениях с депрессией ST часто отрицательный или двухфазный. ЭОС и ширина QRS обычно не изменены, если нет сопутствующей блокады или гипертрофии.
| Отведение | Типичное изменение |
|---|---|
| aVR | подъём ST, часто ≥ 1 мм |
| I, II, V4–V6 | депрессия ST ≥ 1 мм |
| V1 | может быть подъём ST, соотношение с aVR непостоянно |
| V1–V3 | депрессия с максимумом здесь — заподозрить заднюю ишемию |
Паттерн не указывает на конкретную окклюзированную артерию и не доказывает число поражённых сосудов — это диффузная реакция миокарда на распространённую гипоперфузию; анатомия подтверждается коронарографией (КАГ) или КТ-коронарографией.
Механизм
При гемодинамически значимых стенозах нескольких коронарных артерий (или стволе ЛКА) коронарный резерв ограничен в большой массе миокарда ЛЖ. При повышении потребности миокарда в кислороде (нагрузка, тахикардия, анемия, гипотония) развивается распространённая субэндокардиальная ишемия — субэндокард кровоснабжается хуже субэпикарда и первым страдает при снижении перфузионного давления.
При распространённой субэндокардиальной ишемии формируется депрессия ST в большинстве отведений и относительный подъём ST в aVR (иногда V1), но точное направление результирующего вектора ST вариабельно и зависит от распределения ишемии и геометрии сердца — его нельзя жёстко привязывать к одному анатомическому направлению.
Причины
- Многососудистая ишемическая болезнь сердца (значимые стенозы нескольких эпикардиальных артерий)
- Стеноз ствола левой коронарной артерии (отдельная анатомическая категория, но со сходным ЭКГ-паттерном и прогностическим значением)
- Тяжёлый диффузный коронарный спазм (многососудистый вариант стенокардии Принцметала)
- Выраженная анемия, гипотония, тахиаритмия на фоне сниженного коронарного резерва (демаскируют скрытое многососудистое поражение)
- Диффузный коронариит, васкулиты с мультифокальным поражением коронарных артерий (редко)
С чем не перепутать
- Подъём ST в aVR при окклюзии одной артерии (ПМЖВ, проксимальный отдел) — здесь есть чёткая территориальность изменений (например, подъём ST в V1–V4 при переднем ИМ), а не диффузная депрессия во всех отведениях.
- Гипертрофия ЛЖ с систолической перегрузкой — депрессия ST и инверсия T в V5–V6, I, aVL на фоне высокого вольтажа QRS; при вторичных изменениях ST-T возможен и подъём ST в aVR, поэтому его наличие или отсутствие не исключает ГЛЖ, дифференциация требует оценки вольтажа, формы изменений ST-T, клиники и динамики.
- Дигиталисная интоксикация / действие дигоксина на ЭКГ — корытообразная депрессия ST, но обычно без диффузного вовлечения всех грудных отведений и без выраженного подъёма в aVR.
- Тахикардия с диффузной депрессией ST без истинной ишемии — при очень высокой ЧСС (деманд-ишемия) депрессия ST может быть неспецифической; нужно сопоставлять с клиникой и динамикой после снижения ЧСС.
- Субэндокардиальное повреждение при других причинах гипоперфузии (тяжёлая анемия, шок любого генеза, ТЭЛА с перегрузкой ПЖ) — паттерн похож, различие по клинике и лабораторным данным, а не по самой ЭКГ.
Клиническое значение и тактика
Диффузная депрессия ST с подъёмом ST в aVR и/или V1 — маркер высокого риска при ОКС без подъёма ST (ОКСбпST): указывает на вероятную распространённую ишемию и возможное многососудистое поражение или поражение ствола ЛКА, но анатомия подтверждается только КАГ или КТ-коронарографией. Такой же паттерн встречается без острой коронарной патологии — при анемии, тахиаритмии, гипотонии, ГЛЖ и других состояниях, поэтому по изолированной ЭКГ нельзя однозначно отнести пациента к ОКСбпST: нужны клиническая картина, динамика ЭКГ и серийный тропонин.
Врачу следует зафиксировать ЭКГ в динамике, оценить тропонин, гемодинамику и клинику (ангинозный статус, признаки шока, сердечной недостаточности, аритмии). При наличии клиники ОКС и отсутствии диагностического подъёма ST этот паттерн ведут как подозрение на ОКС без стойкого подъёма ST; дальнейшая классификация (нестабильная стенокардия или ИМбпST) определяется серийным тропонином, динамикой ЭКГ и клиническим риском. При гемодинамической нестабильности, рефрактерной или рецидивирующей боли, острой сердечной недостаточности вследствие ишемии или жизнеугрожающей аритмии показана немедленная инвазивная стратегия. При стабильном состоянии без таких признаков — госпитализация, серийная ЭКГ и тропонин, ранняя инвазивная стратегия (обычно в пределах 24 часов) по суммарной оценке риска, а не только по паттерну aVR. Медикаментозная стабилизация и устранение провоцирующих факторов (анемия, тахиаритмия, гипотония) не должны задерживать коронарографию при наличии показаний, но сама ЭКГ-картина не делает инвазивную визуализацию обязательной немедленно во всех случаях.
Без очагового подъёма ST эта картина обычно не соответствует классическим критериям ИМпST и не требует догоспитального тромболизиса или протокола «первичное ЧКВ < 120 мин», который относится к ИМпST. Однако при продолжающейся ишемии, нестабильности или признаках окклюзионного инфаркта (OMI) требуется немедленная оценка и реперфузионная тактика независимо от формальной классификации.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать диффузную депрессию ST за «неспецифические изменения ST-T» и не оценивать aVR и V1 — это часто ключ к распознаванию тяжести ишемии.
- Путать диффузную ишемическую депрессию с изменениями при гипертрофии ЛЖ без анализа вольтажа QRS и формы ST-T.
- Трактовать подъём ST в aVR как самостоятельный ИМпST-эквивалент или как доказательство трёхсосудистого поражения без учёта всей картины и данных визуализации.
- Автоматически относить любого пациента с таким паттерном к «очень высокому риску ОКСбпST» без клинического контекста и оценки гемодинамики — паттерн неспецифичен и встречается вне ОКС.
- Игнорировать клинический контекст (тахикардия, анемия, гипотония), который может демаскировать или имитировать распространённую ишемию.
- Не повторять ЭКГ в динамике — паттерн может быть транзиторным и исчезать после устранения провоцирующего фактора.
1. Какой ЭКГ-признак наиболее характерен для диффузной субэндокардиальной ишемии при многососудистом поражении коронарных артерий?
Распространённая субэндокардиальная ишемия даёт реципрокный подъём ST в aVR на фоне депрессии ST во множестве остальных отведений.
2. Как правильно трактовать диффузную депрессию ST с подъёмом ST в aVR без очагового подъёма ST?
Паттерн встречается не только при ОКСбпST, но и при анемии, тахиаритмии, гипотонии, ГЛЖ и других состояниях, поэтому классификация ОКС требует клинического контекста и динамики тропонина, а не одной ЭКГ.
3. Что из перечисленного верно в отношении подъёма ST в aVR при многососудистом поражении коронарных артерий?
Подъём ST в aVR в этом контексте — реципрокное отражение диффузной депрессии ST, маркер распространённой ишемии; он не позволяет надёжно установить анатомию поражения.
Частые вопросы
Можно ли по ЭКГ точно сказать, что поражены именно три артерии?
Нет, ЭКГ не определяет анатомию поражения и не диагностирует трёхсосудистое поражение. Диффузная депрессия ST с подъёмом в aVR и/или V1 — признак распространённой ишемии, статистически связанный с многососудистым поражением или стволом ЛКА, но подтверждается только КАГ или КТ-коронарографией.
Чем отличается этот паттерн от подъёма ST в aVR при окклюзии ствола ЛКА?
По ЭКГ картина похожа и относится к одной группе признаков распространённой субэндокардиальной ишемии. Различие в основном анатомическое: изолированный критический стеноз ствола ЛКА и трёхсосудистое поражение могут давать очень похожую диффузную депрессию ST с реципрокным подъёмом в aVR, и ЭКГ не позволяет надёжно их разграничить.
Это ИМпST или ОКСбпST?
По одной ЭКГ категорию ОКС установить нельзя: диффузная депрессия ST с подъёмом в aVR и/или V1 без очагового подъёма ST не укладывается в критерии ИМпST, но такой же паттерн встречается и вне острого коронарного синдрома (анемия, тахиаритмия, гипотония, ГЛЖ). При клинике ОКС его ведут как подозрение на ОКСбпST, а дальнейшая классификация и сроки инвазивной стратегии определяются динамикой тропонина, ЭКГ и клиническим риском.
Опасен ли такой паттерн?
Это неблагоприятный маркер распространённой ишемии, связанный с повышенным риском гемодинамической нестабильности и неблагоприятного прогноза, но по ЭКГ нельзя предсказать развитие кардиогенного шока у конкретного пациента. Требуется срочная клиническая оценка, серийные ЭКГ и тропонин, определение сроков коронарографии по критериям риска; при нестабильности — немедленно.
Может ли этот паттерн быть при нормальных коронарных артериях?
Диффузная депрессия ST без истинной коронарной болезни возможна при тяжёлой тахиаритмии, анемии, гипотонии или гипертрофии ЛЖ с нарушением реполяризации — поэтому ЭКГ всегда оценивают вместе с клиникой и тропонином.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.