ЭКГ-критерии
- Новый подъём ST в точке J ≥1 мм в двух смежных отведениях из I и aVL — изолированная боковая локализация часто малоамплитудна; это стандартный ЭКГ-критерий STEMI, но не критерий исключения окклюзии
- Новый подъём ST в точке J ≥1 мм в двух смежных отведениях V5–V6
- Подъём ST только в одном высоком боковом отведении (изолированно в I или в aVL) формально не закрывает порог «двух смежных отведений», но при реципрокной депрессии в III и клинике ОКС требует трактовки как возможной острой коронарной окклюзии, а не исключения диагноза
- Реципрокная депрессия ST, чаще в III и aVF, иногда в II — поддерживает латеральный компонент, но не доказывает изолированную латеральную локализацию и не исключает задний или сочетанный инфаркт
- Патологический зубец Q в двух смежных отведениях из I, II, aVL, aVF, V4–V6: Q ≥0,03 с и глубиной ≥1 мм, либо QS — признак текущего или перенесённого инфаркта, но не доказывает трансмуральность по одной ЭКГ
- Часто сочетание с нижним или передним инфарктом (нижнебоковой, переднебоковой) — изолированный боковой встречается реже
- Отрицательный зубец T в I, aVL, V5–V6 — возможный, но неспецифический динамический признак ишемии или эволюции инфаркта
- Депрессия ST в V1–V3 при соответствующей клинике требует записи V7–V9 для исключения заднего инфаркта; подъём ST в aVR с диффузной депрессией ST — неспецифический маркер тяжёлой ишемии, многососудистого поражения или поражения ствола ЛКА, а не локализационный критерий окклюзии ОА
Как выглядит на ЭКГ
Боковую стенку левого желудочка отражают отведения I, aVL (высокие боковые отведения от конечностей) и V5–V6 (низкие боковые грудные). При остром боковом ИМпST ищут новый подъём ST в точке J ≥1 мм в двух смежных отведениях из этой группы — это стандартный диагностический порог STEMI. Важно помнить: он создан для классификации классического ИМпST и не является критерием исключения острой окклюзии. Окклюзия диагональной ветви или огибающей артерии нередко даёт изменения только в одном отведении — aVL или I, — особенно в сочетании с реципрокной депрессией в III и типичной клиникой ОКС. Отсутствие второго смежного отведения с подъёмом ST не исключает окклюзионный инфаркт и не снимает необходимость немедленной экспертной оценки, повторных записей ЭКГ и рассмотрения экстренной коронарографии без ожидания формального соответствия критерию.
Амплитуда подъёма ST при боковом ИМ часто небольшая, а иногда диагностический подъём отсутствует вовсе — это особенность результирующего вектора повреждения и анатомии, а не признак обязательно малой площади некроза: боковой ИМ может быть обширным, особенно при окклюзии проксимальной огибающей артерии или крупной диагональной либо маргинальной ветви.
Часто встречается реципрокная депрессия ST в нижних отведениях, преимущественно в III и aVF: отведение aVL наиболее противопоставлено нижним отведениям по оси, особенно III. Такая депрессия поддерживает латеральный компонент повреждения, но её отсутствие не исключает боковой ИМ, а наличие не доказывает изолированную латеральную локализацию — изменения могут отражать сочетанную латерально-заднюю ишемию.
При эволюции инфаркта в I, aVL, V5–V6 могут появляться патологический зубец Q и инверсия зубца T, но это необязательно и нелинейно. Диагноз перенесённого инфаркта по одной ЭКГ не ставят — нужны клиника, прежние записи и, при необходимости, визуализация.
| Отведения | Что ищем |
|---|---|
| I, aVL | подъём ST, возможный зубец Q, возможная инверсия T |
| V5–V6 | подъём ST, возможный зубец Q, возможная инверсия T |
| III, aVF | возможная реципрокная депрессия ST |
Боковая зона часто страдает вместе с нижней (нижнебоковой инфаркт, окклюзия доминантной ОА или ПКА с боковыми ветвями) или с передней стенкой (переднебоковой инфаркт — прежде всего окклюзия ПМЖА с диагональными ветвями; огибающая артерия при этом связана главным образом с латеральным, нижнебоковым или заднебоковым поражением). Изолированный боковой ИМпST — не самый частый вариант, его легко пропустить из-за малой амплитуды изменений.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Окклюзия огибающей артерии или её ветвей (ветвь тупого края), либо диагональных ветвей передней межжелудочковой артерии, прекращает кровоток к боковой стенке левого желудочка. Трансмуральная ишемия смещает вектор ST-сегмента в сторону повреждённой зоны — к I, aVL, V5–V6. Противоположно направленный вектор может формировать реципрокную депрессию ST в нижних отведениях, но это необязательная находка. При инфаркте меняются начальные векторы деполяризации боковой стенки, что может проявляться патологическим зубцом Q в тех же отведениях; его наличие или отсутствие не позволяет по одной ЭКГ судить о трансмуральности некроза.
Причины
- Атеротромботическая окклюзия огибающей артерии (ОА)
- Окклюзия диагональной ветви передней межжелудочковой артерии (ПМЖА)
- Окклюзия ветви тупого края (ramus marginalis)
- Часть сочетанного поражения при нижнебоковом или переднебоковом инфаркте
- Эмболия коронарной артерии, спонтанная диссекция коронарной артерии (SCAD) — реже атеросклероз
С чем не перепутать
- Ранняя реполяризация: подъём ST в I, aVL без реципрокной депрессии в III, вогнутый ST, стабильная картина на повторных ЭКГ
- Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой: подъём ST обычно в правых грудных, а в I, aVL — депрессия ST и асимметричная инверсия T, высокий вольтаж QRS
- Перикардит: диффузный вогнутый подъём ST и депрессия сегмента PR во многих отведениях, не ограниченные бассейном одной артерии; реципрокная депрессия ST обычно отсутствует, за исключением aVR и нередко V1; зубец T в острую фазу, как правило, остаётся положительным, поэтому «конкордантный T» не используют как самостоятельный диагностический признак
- Нормальный вариант зубца Q в I, aVL у части здоровых людей — малая амплитуда, нет динамики и нет подъёма ST
- Блокада левой ножки пучка Гиса: изменения ST-T вторичны, оценивают критерии Сгарбоссы и модифицированные критерии Сгарбоссы (Smith-modified Sgarbossa); новая или предположительно новая БЛНПГ сама по себе не подтверждает STEMI и трактуется вместе с клиникой и признаками острой окклюзии
Клиническое значение и тактика
При симптомах ишемии и новом подъёме ST ≥1 мм в двух смежных отведениях из I, aVL и/или V5–V6 пациента ведут по алгоритму ИМпST с немедленной активацией реперфузии (первичное ЧКВ в целевое окно, при недоступности — тромболизис по стандартному протоколу). Формальный порог «двух смежных отведений» — удобный критерий для стандартизации диагноза STEMI, но не критерий, которым можно исключить острую коронарную окклюзию. Подъём ST только в одном высоком боковом отведении (изолированно aVL или I), особенно с реципрокной депрессией в III и типичной клиникой, требует той же настороженности: немедленная экспертная оценка, повторные ЭКГ в динамике, расширенные отведения и рассмотрение экстренной коронарографии и реперфузии без ожидания результата тропонина и без ожидания появления второго отведения с подъёмом.
Из-за малой амплитуды изменений врач должен прицельно смотреть I, aVL, V5–V6 и не ограничиваться поиском только классических высоких подъёмов. При недиагностической ЭКГ, но сохраняющейся клинике ишемии выполняют повторные записи, дополнительные отведения (V7–V9, правые грудные) и серийные тропонины — без задержки экстренной помощи, если вероятность окклюзии остаётся высокой.
При сочетании с нижним инфарктом (нижнебоковой) или передним (переднебоковой) объём поражения и риск осложнений выше. Реципрокная депрессия ST в III, aVF поддерживает латеральный компонент при соответствующем подъёме ST в смежных латеральных отведениях, но сама по себе не подтверждает локализацию и требует оценки задних отведений V7–V9 и клинико-ангиографической корреляции.
Частые ошибки при расшифровке
- Исключать ИМпST и острую коронарную окклюзию только на основании того, что подъём ST есть лишь в одном отведении (только I или только aVL), без учёта клиники и реципрокных изменений
- Принимать реципрокную депрессию в III, aVF за самостоятельную нижнюю ишемию
- Пропускать боковой ИМпST из-за малой амплитуды изменений и фокуса внимания на передних/нижних отведениях
- Судить о размере инфаркта по амплитуде подъёма ST
- Не сравнивать с предыдущими ЭКГ при подозрении на вариант нормы или перенесённые изменения
- Забывать проверить V5–V6 отдельно от I, aVL — изменения могут присутствовать не во всех боковых отведениях одновременно
1. Что означает подъём ST только в одном высоком боковом отведении (например, только в aVL) при клинике ОКС и реципрокной депрессии в III?
Формальный порог «двух смежных отведений» не является критерием исключения окклюзии; изолированные изменения в aVL с реципрокной депрессией и клиникой ОКС требуют настороженности и немедленной оценки.
2. Какое реципрокное изменение может сопровождать острый боковой ИМпST?
Отведение aVL наиболее противопоставлено нижним отведениям, особенно III, поэтому подъёму ST в боковых отведениях может сопутствовать реципрокная депрессия в III, aVF, хотя это не обязательный признак.
3. Какая артерия чаще всего ответственна за изолированный боковой инфаркт миокарда?
Боковую стенку ЛЖ кровоснабжают огибающая артерия (включая ветвь тупого края) и диагональные ветви передней межжелудочковой артерии.
Частые вопросы
Какие отведения отражают боковую стенку сердца на ЭКГ?
Высокие боковые отведения I и aVL и низкие боковые грудные отведения V5–V6. Это основные отведения для оценки латеральной стенки, но диагноз ишемии или инфаркта устанавливают по совокупности клиники, динамики ЭКГ и тропонина, а не по изменениям в одних этих отведениях.
Можно ли исключить окклюзионный инфаркт, если подъём ST есть только в одном отведении?
Нет. Критерий «подъём ST в двух смежных отведениях» — стандартный способ классифицировать ИМпST, а не правило для исключения острой окклюзии. Окклюзия диагональной ветви или огибающей артерии нередко даёт изменения только в aVL или I, особенно с реципрокной депрессией в III и клиникой ОКС, и требует немедленной экспертной оценки и повторных ЭКГ.
Чем изолированный боковой инфаркт отличается от нижнебокового?
При изолированном боковом инфаркте подъём ST есть в двух смежных отведениях из I, aVL, V5–V6 без собственного подъёма ST в II, III, aVF. При нижнебоковом инфаркте подъём ST есть одновременно в нижних и боковых отведениях, что говорит о поражении доминантной артерии с ветвями к обеим стенкам.
Опасен ли боковой инфаркт миокарда?
Как и любой ИМпST, он требует экстренной реперфузии. По амплитуде ST нельзя надёжно судить о размере инфаркта: боковой ИМ может быть обширным при проксимальной окклюзии огибающей артерии. При сочетании с другими стенками риск осложнений возрастает.
Как отличить боковой инфаркт от ранней реполяризации в I, aVL?
При ранней реполяризации ST вогнутый, стабилен на серийных ЭКГ и обычно нет реципрокной депрессии в III, aVF. При остром боковом инфаркте есть динамика сегмента ST, клиника ОКС и часто реципрокные изменения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации ESC по лечению острого коронарного синдрома
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.