Клиническая картина и местные изменения
Заподозрить начало газовой гангрены позволяет классическая триада признаков: сильная боль в ране, высокая температура тела и быстро нарастающий отек (увеличение объема конечности). Эти симптомы служат абсолютным показанием к немедленной ревизии раневого канала.
При развитии гангрены местная картина в ране весьма специфична:
- Мышцы: выбухают из раны, сначала приобретают восковидный оттенок, а затем становятся похожими на «вареное мясо».
- Ткани: покрыты грязно-серым налетом, грануляции полностью отсутствуют.
- Газообразование: при надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.
- Отделяемое: скудное, желеобразное, цвет варьируется от светло-желтого до грязно-бурого.
Если к процессу присоединяется гнилостная инфекция, появляется характерный запах разлагающихся тканей. Прогностически неблагоприятным признаком является сухость тканей и уменьшение количества экссудата. Напротив, увеличение объема серозного отделяемого говорит о стихании процесса.
Диагностика
Ранняя диагностика критически важна для спасения жизни пациента.
- Клинические пробы: наличие «симптома бритвы» достоверно подтверждает диагноз.
- Рентгенологический метод: необходим для выявления скоплений газа в глубоких мышечных слоях (когда пальпаторно определить крепитацию еще невозможно) и для мониторинга нарастания газообразования.
- Лабораторная экспресс-диагностика: бактериоскопия мазков-отпечатков с окраской по Граму позволяет быстро выявить крупные грамположительные палочки.
- Бактериологический посев: для срочной постановки диагноза не используется из-за длительности роста анаэробов. Его результаты применяют позже для коррекции специфической терапии.
Хирургическое лечение
Пациенты с газовой гангреной подлежат обязательной изоляции в боксах или отдельных палатах. Лечение начинается экстренно.
Экстренная операция включает широкое рассечение раны и фасциальных футляров, полное удаление некротизированных тканей (в первую очередь — пораженных мышц). При вовлечении целого сегмента конечности выполняют лампасные разрезы — глубокие продольные рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции (на бедре делают 5–6 разрезов, на голени — 3–4). Рану ведут открыто, применяя рыхлую тампонаду марлей, смоченной пероксидом водорода. Использование циркулярных гипсовых повязок строго запрещено.
Ампутация (экзартикуляция) выполняется гильотинным методом — без наложения жгута и без ушивания культи. Она показана при тотальном поражении конечности, ранении магистральных сосудов, обширном разрушении кости или безуспешности предшествующих операций.
Комплексная консервативная терапия
Консервативное лечение проводится параллельно с хирургическим вмешательством и включает несколько направлений:
- Специфическая серотерапия: начинается прямо на операционном столе. Внутривенно капельно (в 300–400 мл физраствора) вводят 150 000 АЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (по 50 000 АЕ против трех основных клостридий). Одновременно внутримышечно вводят еще 5 профилактических доз. Перед введением обязательна проба на чувствительность.
- Дезинтоксикация и инфузия: объем жидкости достигает 4 литров в сутки. Используют полиионные растворы, декстраны (для улучшения микроциркуляции), белковые кровезаменители.
- Медикаментозная терапия: антибиотики (ванкомицин, карбапенемы), противомикробные средства (метронидазол) и химические антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид).
- ГБО: гипербарическая оксигенация при давлении 2,5–3 атм является важнейшим компонентом, позволяющим снизить риск ранних ампутаций, однако она не заменяет хирургическое вмешательство.
Профилактика
Основа неспецифической профилактики — ранняя первичная хирургическая обработка (ПХО) с полным иссечением некрозов и тщательной иммобилизацией. Важное правило: при размозженных и огнестрельных ранах швы не накладывают.
Специфическая профилактика показана при обширных повреждениях и сильном загрязнении. Применяется поливалентная противогангренозная сыворотка в средней дозе 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ против Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum).
Триада экстренной ревизии при газовой гангрене — правило «БТО»: Боль в ране, Температура (высокая), Отек (быстро нарастающий).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на газовую гангрену не ждут результатов бактериологического посева?
Анаэробные бактерии требуют длительного времени для культивирования. Процесс некроза при клостридиальной инфекции прогрессирует молниеносно, поэтому диагноз ставится клинически, а посев используется только для последующей коррекции лечения.
Что означает появление густого гнойного отделяемого в ране при анаэробной инфекции?
Появление густого гноя, а также гиперемии и отечности краев раны свидетельствует о присоединении вторичной тяжелой гнойной микрофлоры.
Как правильно выполнять ампутацию при газовой гангрене?
Ампутация выполняется гильотинным методом: запрещено накладывать кровоостанавливающий жгут и накладывать швы на культю. В тяжелых случаях дополнительно широко вскрывают фасциальные футляры культи.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения лампасных разрезов на различных сегментах конечностей
- Правила проведения пробы на чувствительность к противогангренозной сыворотке
- Особенности иммобилизации конечности (скелетное вытяжение, гипсовые лонгеты) при анаэробной инфекции
- Протоколы применения гипербарической оксигенации (ГБО) в гнойной хирургии
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Газовая гангрена» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.