Хирургическая обработка ран

Классификация и сортировка раненых

Эффективность хирургического лечения напрямую зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Чем раньше проведено вмешательство, тем выше вероятность успешного предотвращения инфекционных осложнений. Единственной веской причиной для отсрочки операции служит состояние шока — пациента сначала необходимо вывести из него.

В зависимости от сроков проведения выделяют три вида ПХО:

• Ранняя: выполняется в течение первых суток (до 24 часов).
• Отсроченная: проводится на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов).
• Поздняя: осуществляется спустя 48 часов после травмы.

При массовом поступлении пострадавших хирурги придерживаются строгой очередности. В первую очередь на операционный стол отправляются пациенты с наложенным кровоостанавливающим жгутом, пострадавшие с обширными осколочными ранениями, а также пациенты с ранами, сильно загрязненными землей (из-за критически высокого риска развития анаэробной инфекции).

Показания к консервативному лечению

Далеко не каждое повреждение требует агрессивного хирургического вмешательства. Опыт военно-полевой хирургии и мирного времени показывает, что ПХО не проводят в следующих случаях:

• Мелкие поверхностные повреждения (ссадины и царапины).
• Сквозные ранения, имеющие небольшие входные и выходные отверстия (при условии отсутствия повреждений крупных сосудов и жизненно важных органов).
• Множественные слепые ранения мягких тканей (типичный пример — дробовые ранения).
• Колотые непроникающие раны без признаков травмы крупных сосудистых магистралей.
• Резаные раны, глубина которых не достигает тканей ниже подкожно-жировой клетчатки.

Принципы и техника выполнения ПХО

Операция должна отвечать двум фундаментальным требованиям: одномоментност (все действия выполняются за один этап) и радикальность (иссекаются абсолютно все омертвевшие ткани).

Суть процедуры сводится к иссечению краев, стенок и дна раневого канала в пределах здоровых тканей, после чего хирург восстанавливает анатомические соотношения структур.

Основные этапы операции:

1. Ревизия и рассечение. Узкие, глубокие раны или раны со слепыми карманами предварительно расширяют. Кожный разрез продлевают вдоль продольной оси конечности, по ходу сосудисто-нервных пучков.
2. Работа с фасциями. Фасции и апоневрозы рассекают Z-образным или дугообразным разрезом. Это дает хороший обзор и предотвращает сдавление мышц из-за нарастающего отека, что особенно критично при огнестрельных травмах.
3. Очищение. Удаляются обрывки одежды, кровяные сгустки и свободно лежащие инородные тела.
4. Иссечение. Вокруг раны удаляют кожу и подкожную клетчатку слоем в 0,5–1 см, а также все размозженные и загрязненные ткани.

Хирургическая тактика в отношении различных тканей

При выполнении ПХО хирург дифференцированно подходит к различным анатомическим структурам:

• Мышцы. Иссекаются строго в пределах здоровых участков. Нежизнеспособная мышца имеет темно-красный цвет, выглядит тусклой, не кровоточит на разрезе и не сокращается при прикосновении пинцетом.
• Сосуды, нервы и сухожилия. Неповрежденные элементы обязательно сохраняют. С их поверхности предельно осторожно удаляют загрязнения. Если структура повреждена, ее целостность восстанавливают.
• Кости. Свободно лежащие мелкие отломки удаляют. Если в рану выступают острые концы крупных костных фрагментов, лишенные надкостницы, их аккуратно скусывают хирургическими кусачками.

Завершается обработка тщательным гемостазом (остановкой кровотечения). Если рана полностью очищена от некротических масс и инородных тел, накладывается первичный шов.

Поздняя обработка и исторический аспект применения швов

Поздняя хирургическая обработка показана, когда в ране уже появились признаки гнойного воспаления. Ее главная цель — обеспечить адекватный отток гнойного отделяемого. Хирург очищает полость от грязи, извлекает инородные тела, удаляет явный некроз и вскрывает гнойные затеки, карманы или абсцессы. Важно: радикальное иссечение тканей на этом этапе, как правило, не производят, так как это грозит генерализацией инфекционного процесса.

Подходы к ушиванию ран менялись со временем:

• Опыт Великой Отечественной войны (1941–1945): Из-за высочайшего риска нагноения ПХО часто выполняли не в полном объеме, а первичный шов почти не накладывали (использовали провизорные и первично-отсроченные швы). Вторичный шов накладывали уже на гранулирующую рану после стихания воспаления.
• Мирное время: Благодаря развитию антибактериальной терапии и возможности постоянного наблюдения за пациентом, первичный шов применяется широко, даже при операциях в поздние сроки (12–24 часа). Если же появляются признаки инфекции, швы частично или полностью снимают.

Для огнестрельных ран первичный шов по-прежнему считается нецелесообразным из-за специфики повреждений. В таких случаях, когда опасность нагноения полностью миновала, на гранулирующие поверхности накладывают вторичный шов, который может быть применен в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности хирургической тактики при огнестрельных ранениях
• Виды швов: первично-отсроченный, провизорный и вторичный
• Принципы дренирования гнойных ран
• Антибактериальная терапия в комплексе лечения инфицированных ран

Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.