Столбняк

Этиология и условия заражения

Заболевание вызывает бактерия Clostridium tetani. На инфекционную природу патологии, клиническая картина которой была известна еще Гиппократу, впервые указал выдающийся хирург Н.И. Пирогов.

Входными воротами для инфекции служат любые ранения, а также роды или аборты, протекающие с нарушением правил асептики. Группу особого риска составляют сельскохозяйственные и строительные рабочие. Однако само по себе загрязнение раны не гарантирует развитие болезни. Для старта инфекционного процесса необходим ряд условий:

• Попадание достаточного количества вирулентного возбудителя.
• Наличие в ране некротизированных (нежизнеспособных) тканей и инородных тел.
• Запоздалая первичная хирургическая обработка (ПХО).
• Ишемия тканей на фоне переохлаждения, анемии или длительного наложения жгута.
• Отсутствие специфического противостолбнячного иммунитета у пациента.

Исторически внедрение специфической серопрофилактики кардинально изменило эпидемиологию: если до XX века заболеваемость составляла 2,4–8 случаев на 1000 раненых, то к периоду Второй мировой войны этот показатель снизился до 0,1–0,6.

Патогенез: как действует токсин

Размножаясь в условиях гипоксии, возбудитель продуцирует сложный экзотоксин, состоящий из двух компонентов:

1. Тетаноспазмин — нейротоксичный компонент, вызывающий судорожный синдром.
2. Тетанолизин — фермент, провоцирующий лизис эритроцитов.

Токсин распространяется по организму двумя путями: невральным (по периневральным и эндоневральным щелям он поднимается к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга) и гематогенным (с током крови проникает в ЦНС). Фиксация токсина в нервных клетках происходит за 2–3 суток, после чего его нейтрализация становится невозможной.

Клиническая картина

Первые признаки развиваются в продромальном периоде. Пациенты жалуются на общую разбитость, потливость, затруднения при глотании. В области раны появляются стреляющие, дергающие боли, иррадиирующие по ходу нервных стволов, а также жжение, покалывание и повышение мышечного тонуса.

По мере прогрессирования столбняка (нисходящая или восходящая форма) формируется развернутая симптоматика на фоне высокой температуры и тахикардии. В поздней стадии проявляется классическая триада симптомов:

• Тризм — выраженный спазм жевательной мускулатуры, не позволяющий открыть рот.
• Risus sardonicus — «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимических мышц лица.
• Опистотонус — характерное изогнутое положение тела из-за переразгибания, вызванного тоническим сокращением мышц спины и шеи.

Судороги носят мучительный характер, сопровождаются сильными болями в мышцах и провоцируются малейшими внешними раздражителями (ярким светом, резким звуком, прикосновением). При длительном приступе общих судорог может произойти остановка дыхания, что наряду с остановкой сердца является главной причиной летального исхода.

Диагностика

Диагноз ставится преимущественно на основе физикального осмотра и выявления специфической гиперрефлексии. У пациентов, в том числе находящихся без сознания из-за тяжелой сочетанной травмы, оценивают ригидность затылочных мышц и тонус жевательной мускулатуры.

Патогномоничный симптом: если при раскрытом рте пациента легко постучать пальцем по его подбородку, происходит резкое, судорожное закрывание челюсти. Во время перевязок прикосновение марлевым шариком или пинцетом к ране также провоцирует локальные мышечные подергивания.

Комплексное лечение

Лечение столбняка требует немедленных действий и соблюдения строжайшего лечебно-охранительного режима: пациента помещают в тихую, изолированную, затемненную палату с круглосуточным мониторингом.

1. Специфическая антитоксическая терапия: Вводится противостолбнячная сыворотка (ПСС) в суточной дозе 100 000–150 000 МЕ (курсовая доза до 350 000 МЕ), половина из которой вводится внутривенно капельно. Также применяется противостолбнячный гамма-глобулин внутримышечно и столбнячный анатоксин (трижды по 0,5 мл с интервалом в 5 дней).

2. Противосудорожная терапия и ИВЛ: При местных судорогах назначают транквилизаторы (диазепам) и нейролептики. При тяжелых приступах показаны антидеполяризующие миорелаксанты с обязательным переводом пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через трахеостому. ИВЛ может продолжаться от 7 до 30 суток.

3. Поддержание гомеостаза: Проводится массивная дезинтоксикация кровезамещающими жидкостями, электролитами, коррекция ацидоза. Обязательно назначается антибактериальная терапия и обеспечивается полноценное парентеральное питание из расчета 2000–2500 ккал/сут.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая классификация столбняка по воротам внедрения (раневой, ожоговый, криптогенный и др.)
• Формы развития мышечной ригидности: нисходящая и восходящая
• Строгие показания к применению миорелаксантов и переводу на ИВЛ
• Схемы применения гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексной терапии
• Особенности клиники и течения столбняка новорождённых

Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.