Особенности раневого канала и патогенез
Огнестрельные ранения принципиально отличаются от повреждений тупыми или острыми предметами. Они всегда сопровождаются выраженным травматическим некрозом. Вокруг основного раневого канала образуется обширная зона сниженной жизнеспособности тканей с массивными кровоизлияниями. Особенно коварна зона молекулярного сотрясения — это область, в которой процессы омертвения (некроза) тканей не останавливаются в момент травмы, а продолжаются длительное время после ранения.
Внешний вид и характеристики раны напрямую зависят от типа ранящего снаряда:
- Пулевые ранения и мелкие осколки: характеризуются относительно небольшим входным отверстием. При этом, если ранение сквозное, выходное отверстие значительно преобладает над входным по своим размерам.
- Крупные осколки: вызывают тяжелые рваные раны с обширными дефектами кожи, мышц и сухожилий, а также сопровождаются переломами костей. Осколочные ранения чаще всего бывают слепыми, и наибольший масштаб повреждения тканей локализуется именно в зоне входного отверстия.
Патогенез огнестрельной травмы также включает сопутствующие повреждения магистральных сосудов, нервов, костей и суставов. Характерны тяжелые системные реакции организма, такие как массивная кровопотеря и травматический шок. Из-за выраженной бактериальной обсемененности существует крайне высокий риск развития инфекционных осложнений — гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции.
Проникающие ранения грудной клетки
Ранения груди таят в себе угрозу нарушения герметичности плевральной полости. Диагностировать проникающее ранение можно по ряду ярких клинических признаков:
- Шумное выхождение пенистой крови непосредственно из раны.
- Специфический свист при всасывании воздуха в плевральную полость во время дыхания.
- Выделение пузырьков воздуха из раневого отверстия.
- Появление подкожной эмфиземы (скопление воздуха в подкожной клетчатке).
Попадание воздуха в плевральную полость приводит к развитию пневмоторакса, который бывает двух основных видов:
- Открытый пневмоторакс: воздух свободно входит в грудную полость при вдохе и так же свободно выходит со свистом при выдохе.
- Напряжённый (клапанный) пневмоторакс: возникает, когда клапан из мягких тканей закрывает раневое отверстие на выдохе. Воздух всасывается при вдохе, но не может выйти обратно. Это приводит к прогрессирующему сдавлению легкого и смещению органов средостения в здоровую сторону, что делает состояние пациента крайне тяжелым.
Клиническая картина напряженного пневмоторакса включает выраженную одышку, акроцианоз (синюшность конечностей) и частый, но слабый пульс. При осмотре заметно выбухание пораженной половины грудной клетки и расширение межреберных промежутков. При перкуссии над областью поражения определяется коробочный звук, а при аускультации дыхательные шумы совершенно не проводятся.
Проникающие ранения живота
Клинические проявления проникающих ранений брюшной полости складываются из двух основных патологических процессов: внутрибрюшного кровотечения и развивающегося посттравматического перитонита. Пациенты жалуются на сильные боли в животе, невыносимую жажду и общую слабость. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и тахикардия (пульс частый, слабого наполнения).
Локальные симптомы и данные объективного обследования:
- Живот резко болезненный при пальпации.
- Отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки — так называемый «доскообразный живот».
- Выявляется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
- Перкуссия: при скоплении в брюшной полости крови в отлогих местах живота выявляется укорочение перкуторного звука. Если в полость попал воздух (развился пневмоперитонеум), печеночная тупость исчезает и сменяется высоким тимпанитом.
Существуют абсолютные (несомненные) признаки, при наличии которых диагноз проникающего ранения живота выставляется безоговорочно:
- Выпадение в раневое отверстие петли кишки или участка сальника.
- Выделение наружу из раны кишечного содержимого, мочи или желчи.
Для запоминания абсолютных признаков проникающего ранения живота используйте правило «Двух В»: Выпадение (кишки, сальника) и Выделение (желчи, мочи, химуса).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие выходного отверстия от входного при пулевом ранении?
Выходное отверстие при сквозном пулевом ранении значительно преобладает по размерам над входным.
Что такое зона молекулярного сотрясения?
Это область вокруг раневого канала, в которой продолжается некроз тканей даже после того, как ранение уже произошло.
Как отличить напряженный пневмоторакс от открытого?
При напряженном пневмотораксе мягкие ткани формируют клапан: воздух засасывается на вдохе, но не выходит на выдохе. Это вызывает сдавление легкого, коробочный перкуторный звук и выбухание грудной клетки.
Какие перкуторные признаки указывают на скопление воздуха и крови в животе?
Скопление крови дает укорочение перкуторного звука в отлогих местах, а выход воздуха в брюшную полость проявляется высоким тимпанитом и исчезновением печеночной тупости.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования вторичных ранящих снарядов
- Принципы диагностики анаэробной и гнилостной инфекции
- Оказание неотложной помощи при напряженном пневмотораксе
- Патогенез травматического шока при огнестрельных ранениях
- Симптом Щёткина-Блюмберга: техника выполнения и значение
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Огнестрельные раны» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.