Причины и факторы тяжести
Закрытая травма живота, как правило, возникает в результате тупого воздействия на переднюю брюшную стенку или нижние отделы грудной клетки. Основными причинами выступают дорожно-транспортные происшествия, падения, сильные удары или завалы, приводящие к развитию синдрома длительного сдавления.
Тяжесть полученных повреждений зависит от нескольких ключевых факторов:
- Силы и вектора действия травмирующего агента.
- Состояния брюшной стенки в момент удара, включая ее эластичность, толщину жировой прослойки и тонус мышечного каркаса.
- Степени наполнения полых органов. Если желудок или мочевой пузырь переполнены, риск их разрыва при тупом ударе многократно возрастает.
Повреждения классифицируются на травмы паренхиматозных органов (приводящие к кровотечению) и полых органов (вызывающие перитонит). Нередко встречаются их сочетания, а также сочетанные травмы с черепно-мозговыми повреждениями и переломами. Важно помнить, что разрыв печени или селезенки часто провоцируется острыми отломками нижних ребер.
Повреждение паренхиматозных органов
При травмах печени, селезенки и сосудов брыжейки на первый план выходит клиника внутрибрюшного кровотечения, которая складывается из признаков кровопотери, раздражения брюшины и травматического шока.
Пациенты жалуются на нарастающую слабость, головокружение и тупые боли в животе. Объективно фиксируется снижение артериального давления (гипотония) и частый пульс слабого наполнения (тахикардия). Живот втянут, болезненный и напряженный при пальпации, а на брюшной стенке могут определяться ссадины. При перкуссии в отлогих местах выявляется укорочение звука, что указывает на скопление свободной крови.
Специфическим признаком кровотечения выступает симптом «ваньки-встаньки». Из-за растекания крови и раздражения диафрагмальной брюшины пациент испытывает резкую боль под диафрагмой при попытке лечь, поэтому вынужден постоянно возвращаться в полусидячее положение.
Коварным вариантом травмы является двухфазный (подкапсульный) разрыв. Сначала образуется гематома под капсулой органа, при этом самочувствие пациента остается удовлетворительным. Спустя часы или даже дни скопившаяся кровь разрывает капсулу, что вызывает резкую боль, массивное кровотечение и глубокий коллапс.
Диагностика включает пункцию брюшной полости (в том числе методом «шарящего» катетера) и лапароскопию. Лечение строго хирургическое — экстренная лапаротомия, при которой выполняется резекция печени или удаление селезенки (спленэктомия).
Повреждение полых органов
Разрыв желудка, кишечника, желчного или мочевого пузыря приводит к немедленному излитию их содержимого (желудочного сока, желчи, кала, мочи) в свободную брюшную полость. Это оказывает сильнейшее раздражающее действие на брюшину и вызывает ее инфицирование — развивается перитонит.
Ведущий симптом — острая, сильная боль, возникающая сразу в момент травмы. Первоначально ее локализация зависит от поврежденного органа: при разрыве желудка или двенадцатиперстной кишки болит верхняя половина живота, при разрыве мочевого пузыря — нижние отделы. По мере развития воспаления боль охватывает весь живот. Наблюдаются диспептические расстройства (тошнота, рвота), тахикардия и признаки шока.
При объективном обследовании определяется:
- Резкое напряжение мышц брюшной стенки.
- Положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
- Усиление болей при перкуссии живота.
- Исчезновение или уменьшение печеночной тупости (из-за скопления газа под диафрагмой).
- При травме мочевого пузыря — нарушение мочеиспускания и отсутствие мочи при катетеризации.
Диагноз подтверждается рентгенографией (поиск свободного газа — пневмоперитонеума) или лапароскопией.
Лечение: Операция выполняется в экстренном порядке. Этапы включают ревизию органов, хирургический прием (ушивание разрыва, резекцию размозженной кишки или удаление желчного пузыря), тщательную санацию (аспирация содержимого и промывание антисептиками) и дренирование. При повреждении мочевого пузыря дополнительно накладывают надлобковый свищ или устанавливают катетер для отведения мочи.
Для запоминания симптома кровотечения вспомните детскую игрушку «Ванька-встанька»: из-за раздражения диафрагмы излившейся кровью пациент не может лежать горизонтально и при любой попытке лечь рефлекторно возвращается в вынужденное полусидячее положение.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему полный мочевой пузырь или желудок чаще разрывается при ударе?
Наполненный полый орган теряет свою эластичность. При тупом воздействии на живот давление внутри органа резко возрастает, что легко приводит к разрыву его стенок.
Что такое двухфазный разрыв селезенки?
Это травма, при которой сначала формируется скрытая подкапсульная гематома, не вызывающая острой клиники. Через несколько часов или дней капсула лопается, и кровь одномоментно изливается в брюшную полость, вызывая шок.
О чем говорит исчезновение печеночной тупости при перкуссии?
Этот симптом указывает на скопление свободного газа под куполом диафрагмы. Газ выходит в брюшную полость в результате перфорации или разрыва полого органа (например, желудка).
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения пункции брюшной полости с использованием «шарящего» катетера
- Особенности дренирования забрюшинного пространства при травме двенадцатиперстной кишки
- Рентгенологическая картина пневмоперитонеума
- Механизм развития травматического шока при массивной кровопотере
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Закрытая травма живота» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.