Классификация ожогов по глубине
Глубина поражения определяет главный критерий прогноза — способность кожи к самостоятельной регенерации (эпителизации).
Поверхностные ожоги (заживают самостоятельно за счет сохранения ростковых зон):
- I степень: Повреждается только эпидермис.
- II степень: Поражение доходит до росткового слоя эпителия.
- IIIа степень: Некроз эпителия и части ростковой зоны, однако сохраняются волосяные луковицы, потовые и сальные железы.
Глубокие ожоги (самостоятельная эпителизация невозможна, требуется хирургическая пластика):
- IIIб (глубокий): Полный некроз дермы, ростковой зоны и частично подкожной клетчатки.
- IV степень: Гибель всей толщи кожи и глубжележащих тканей (вплоть до мышц и костей).
Патогенез и ранняя диагностика
В основе повреждения всегда лежит перегревание тканей. Его тяжесть зависит от температуры агента и времени воздействия. Длительный контакт с предметом температурой 42 °C (например, грелка у пациента без сознания в течение 6 часов) вызывает такой же некроз кожи, как короткая вспышка пламени. Температура ниже 58 °C приводит к влажному некрозу, а выше 65 °C — к коагуляционному (сухому).
В первые двое суток точно определить глубину травмы сложно. Главным маркером служит болевая чувствительность. Если при уколе иглой, обработке спиртом или выдергивании волоса пациент чувствует боль — ожог поверхностный. Если чувствительность отсутствует — глубокий. Дополнительно при глубоких ожогах конечностей формируется отек нижележащих здоровых тканей, а инфракрасная термография показывает «холодную» зону (снижение теплоотдачи).
Ожоговая болезнь
Это комплексный ответ организма на термическую травму. Развивается, если поверхностные ожоги занимают более 15% поверхности тела, либо глубокие — более 10%. Протекает в четыре стадии:
- Ожоговый шок (от 2 до 72 часов). Ведущий фактор — массивная плазмопотеря (до 6–8 л/сут) и сгущение крови. Характерна выраженная эректильная фаза, развитие олигурии. Важно: падение артериального давления происходит только при тяжелом шоке.
- Острая ожоговая токсемия (7–8 дней). Жидкость начинает возвращаться из тканей в сосудистое русло, увлекая за собой токсины. Сопровождается лихорадкой, тахикардией, анемией и дисфункцией печени и почек.
- Септикотоксемия (с 10-х суток). Связана с развитием инфекции (синегнойная палочка, стафилококк). Совпадает с отторжением струпа. При обширных поражениях развивается ожоговое истощение с резкой атрофией мышц и потерей веса.
- Реконвалесценция. Постепенное восстановление, хотя нарушения в работе сердца и почек могут сохраняться до 2–4 лет.
Принципы лечения и инфузионной терапии
Любые манипуляции (включая первичный туалет раны) начинаются строго после обезболивания (введение тримеперидина или морфина). При очистке раны крупные пузыри надрезают для оттока жидкости, мелкие — не трогают. Наложения фибрина удалять нельзя, так как под ними идет заживление.
Даже если клинических признаков шока пока нет, при глубоких ожогах более 10% площади обязательно начинается инфузионная и антибактериальная терапия, а также профилактика столбняка.
Правила восполнения жидкости:
- Общий суточный объем трансфузий не должен превышать 10% массы тела.
- В первые 8 часов переливают от 1/2 до 2/3 суточного объема (так как именно в этот период идут максимальные потери плазмы).
- Для расчета часто применяют формулу Брока: `(1 мл × Масса тела (кг) × Площадь ожога в %) + 2000 мл 5% раствора декстрозы`. Ожоги I степени при этом не учитываются.
Для прогноза по индексу Франка запомните: «один к трем». Поверхностные раны дают 1 единицу за каждый процент площади, а глубокие — сразу 3 единицы. Если сумма больше 90 — прогноз неблагоприятный.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при ожоговом шоке нормальное давление не является хорошим признаком?
В патогенезе ожогового шока на первый план выходит гемоконцентрация и потеря плазмы, а не падение сосудистого тонуса. Снижение артериального давления регистрируется только на фоне крайне тяжелой гиповолемии, когда компенсаторные механизмы уже исчерпаны.
В чем главное отличие поверхностного ожога от глубокого?
При поверхностных ожогах (I, II, IIIа степени) сохранены элементы ростковой зоны кожи, поэтому рана может эпителизироваться самостоятельно. При глубоких ожогах самостоятельное восстановление невозможно, потребуется аутодермопластика.
Что делать с пузырями при первичном туалете ожоговой раны?
Крупные напряженные пузыри необходимо надрезать, чтобы выпустить скопившуюся жидкость. Мелкие пузыри вскрывать не рекомендуется.
Что ещё разобрать по теме
- Методы расчета площади ожогового поражения
- Ожог дыхательных путей: клиника и экстренная помощь
- Препараты для местной медикаментозной терапии (мафенид, сульфадиазин серебра)
- Виды некрэктомии: химическая и хирургическая
- Хирургическое лечение: виды кожной пластики при глубоких ожогах
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Термические ожоги» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.