Этиология и пути проникновения инфекции
Чаще всего абсцессы вызывает золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), однако возможны и микробные ассоциации (стафилококк в комбинации с кишечной палочкой, стрептококком или бактероидами).
Инфекция может попадать в ткани несколькими путями:
- Экзогенный: микроорганизмы проникают из внешней среды. Это наиболее частый сценарий, которому способствуют загрязнение кожи, повышенная потливость и несоблюдение гигиены.
- Эндогенный: распространение инфекции из соседних структур или отдаленных органов (метастатические абсцессы на фоне сепсиса).
- Ятрогенный (асептический): возникает при случайном или ошибочном введении в ткани концентрированных растворов (например, 25% сульфата магния или 50% метамизола натрия). Препараты вызывают некроз тканей, который в дальнейшем нагнаивается.
Патогенез и формирование стенки
Процесс начинается с развития гнойной воспалительной инфильтрации. Затем происходит некроз тканей, их отторжение (формирование секвестров) и последующее ферментативное расплавление.
Морфологически полость абсцесса может быть как простой округлой, так и сложной — с множеством внутренних карманов. Важнейший этап эволюции абсцесса — формирование его стенки. Вначале она покрыта лишь гнойно-фибринозными наложениями и обрывками мертвых тканей. Постепенно по периферии развивается зона воспаления, и в итоге формируется пиогенная мембрана, состоящая из плотной соединительной ткани. Она служит барьером, препятствующим распространению инфекции.
Клиническая картина и диагностика
При поверхностном расположении абсцесса (например, в подкожной клетчатке) ярко проявляются классические местные симптомы воспаления:
- Краснота (Hyperemia).
- Припухлость (Edema).
- Боль (Dolor).
- Местное повышение температуры (Calor).
- Нарушение функций (Functio laesa).
В начале заболевания формируется болезненный узелок, который быстро превращается в плотный инфильтрат. Спустя 10–15 дней в центре инфильтрата появляется размягчение. Положительный симптом флюктуации (зыбления) — ключевой диагностический признак того, что внутри скопилась жидкость (гной).
Внешний вид и запах экссудата помогают предположить тип возбудителя:
- Стафилококк: густой гной характерного желто-зеленого цвета.
- Синегнойная палочка: сине-зеленый оттенок и специфический сладковатый запах.
- Гнилостная флора: грязно-серая масса с резким зловонным запахом.
Исходы абсцесса
Развитие гнойника может пойти по нескольким сценариям:
- Благоприятный: спонтанное вскрытие наружу (характерно для мастита, парапроктита, подкожных абсцессов). Полость опорожняется, стенки спадаются, и происходит рубцевание.
- Неблагоприятный (хронизация): если опорожнение было неполным, процесс может перейти в хроническую форму с формированием постоянного гнойного свища.
- Осложненный: прорыв гноя в закрытые полости (суставы, перикард) приводит к тяжелым артритам, перикардитам и перитонитам. Также возможен прорыв в полые органы (бронхи, кишечник).
Принципы хирургического лечения
Основное правило хирургии абсцессов: гнойник необходимо вскрыть, опорожнить и дренировать. Исключение составляют «холодные» абсцессы туберкулезной этиологии — их вскрывать нельзя из-за высокого риска суперинфекции. Небольшие, четко сформированные абсцессы с плотной капсулой можно иссекать целиком.
Техника операции:
- Доступ: выбирают кратчайший путь, стараясь сделать разрез у нижнего полюса гнойника для адекватного пассивного дренирования под действием гравитации.
- Вскрытие по игле: сначала полость пунктируют, а затем по ходу иглы рассекают ткани. Операционное поле тщательно изолируют салфетками.
- Ревизия полости: гной удаляют отсосом, после чего хирург пальцем обследует полость. Необходимо разрушить перемычки и карманы, удалить тканевые секвестры. Важное правило: манипуляции должны быть бережными, чтобы не разрушить пиогенную мембрану.
- Завершение: полость промывают антисептиками и устанавливают дренажи (трубки, тампоны с ферментами). При недостаточном оттоке через основной разрез накладывают контрапертуру (дополнительный разрез).
В послеоперационном периоде применяют антибиотикотерапию (по антибиотикограмме), переливание плазмы, а также специфическую иммунизацию (стафилококковый анатоксин, $\gamma$-глобулин).
Характер гноя подскажет возбудителя: стафилококк — классический желто-зеленый, синегнойная палочка — сине-зеленый и «сладкий», а гнилостная флора — грязно-серый и зловонный.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем абсцесс отличается от эмпиемы?
Абсцесс — это скопление гноя в искусственно созданной (в результате расплавления тканей) полости. Эмпиема же представляет собой скопление гноя в уже существующих, естественных анатомических полостях (например, плевральной) или полых органах.
Почему нельзя вскрывать «холодные» абсцессы?
«Холодные» абсцессы туберкулезного происхождения не подлежат классическому вскрытию из-за крайне высокого риска присоединения вторичной гноеродной флоры (суперинфекции), что резко ухудшит течение заболевания.
Как убедиться в наличии жидкого гноя до разреза?
Ключевым клиническим симптомом является флюктуация (зыбление). Для окончательного подтверждения и безопасного выбора места разреза применяется метод «вскрытия по игле» — предварительная диагностическая пункция.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности клиники и лечения абсцессов внутренних органов (печени, легких)
- Виды и техника дренирования гнойных полостей
- Специфическая иммунотерапия стафилококковых инфекций
- Хронические абсцессы и принципы лечения гнойных свищей
- Гнойный гидраденит как частный случай абсцедирования
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Абсцесс» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.