Терминология и суть патологии
В хирургической практике некротизирующий фасциит представляет собой жизнеугрожающее состояние, при котором происходит гнойно-инфекционное расплавление и омертвение тканей на уровне поверхностной фасции.
В старой медицинской литературе это заболевание можно встретить под другими названиями. Устаревшими синонимами данной патологии являются:
- Эпифасциальная гангрена;
- Фагаденическая язва.
Главная клиническая характеристика болезни — это стремительное развитие, особая тяжесть состояния пациента и чрезвычайно высокие риски смертельного исхода.
Хирургическое лечение: интраоперационная оценка
Фундаментом лечения некротизирующего фасциита выступает хирургическое вмешательство. Основная и жизненно необходимая операция в данном случае — это некрэктомия. Без радикального удаления мертвых тканей медикаментозная терапия бессильна.
Во время операции хирург обязан провести тщательную интраоперационную ревизию и оценку раны. Это включает в себя несколько критически важных шагов:
- Идентификация некроза: Врач визуально и инструментально определяет границы некротизированной поверхностной фасции.
- Оценка отслойки: Оценивается степень и площадь отслоения пораженной фасции от подлежащих тканей, а также от подкожной жировой клетчатки (ПЖК).
- Анализ отделяемого: Хирург обращает пристальное внимание на характер раневого экссудата, его запах, а также на наличие специфических маркеров тяжелой инфекции — пузырьков газа и капель жира в ране.
Техника хирургического вмешательства
Техника выполнения некрэктомии при некротизирующем фасциите имеет свои строгие правила, от соблюдения которых зависит исход лечения:
- Доступ: Разрез кожи выполняется строго в пределах уже некротизированной фасции.
- Тактика при сухом некрозе: Если в ране сформировался четкий сухой некроз, хирург проводит иссечение тканей в полном объеме, доходя до границ здоровой кожи.
- Тактика при сложном течении: В ситуациях, когда поражение носит обширный характер, границы некроза определить затруднительно, или же инфекционный процесс продолжает прогрессировать, применяют методику этапных некрэктомий (повторные операции по мере формирования новых очагов).
- Важнейшее правило: Здоровую, визуально неизмененную кожу иссекать категорически запрещено.
Дополнительная обработка и медикаментозная терапия
Хирургическое иссечение скальпелем (механическую некрэктомию) в обязательном порядке дополняют другими методами очищения раны. К ним относятся ультразвуковая кавитация и химическая некрэктомия (с использованием гипохлорита натрия или различных протеолитических ферментов).
Параллельно с операцией немедленно начинается интенсивная консервативная поддержка:
- Антибактериальная терапия (АБТ): Назначается как можно раньше. Если точно установлена стрептококковая природа инфекции, препаратом выбора является бензилпенициллин в высоких дозах (по 4–5 миллионов ЕД каждые 4 часа). Если флора комбинированная, применяют связку антибиотиков широкого спектра действия с препаратами, прицельно уничтожающими анаэробную флору (в качестве примера можно привести гидроксиметилхиноксилиндиоксид).
- Дезинтоксикационная терапия: Проводится по классическим общим принципам лечения любых тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний.
Местное лечение в послеоперационном периоде
После успешного проведения некрэктомии начинается длительный период местного лечения раны, который делится на несколько этапов.
В первую очередь, во время перевязок продолжается активная обработка ран. Для этого применяют протеолитические ферменты и сеансы ультразвуковой кавитации. В качестве местных медикаментозных средств используются антисептические мази строго на водорастворимой основе.
Если в ходе наблюдения выявляются новые участки омертвения, при необходимости проводится дополнительное хирургическое иссечение некрозов.
Когда рана полностью очищается и переходит в фазу регенерации, тактика меняется: назначаются препараты и местные средства для стимуляции заживления тканей. Финальным этапом лечения, направленным на закрытие обширного раневого дефекта, является выполнение аутодермопластики (пересадки собственной кожи пациента).
Правило некрэктомии при фасциите: «Убирай сухое до здорового, но береги чистую кожу. Сомневаешься — делай этапами!»
Вопросы с занятий и экзамена
Какая анатомическая структура первично поражается при некротизирующем фасциите?
Инфекционный некроз при данном заболевании поражает поверхностную фасцию тела.
Можно ли иссекать здоровую кожу при выполнении некрэктомии?
Нет, это является строгим противопоказанием. Согласно хирургической технике, неизмененную кожу не иссекают.
Что делать, если при операции трудно определить границы некроза или процесс прогрессирует?
В таких сложных клинических ситуациях показано выполнение этапных некрэктомий.
Какими препаратами лечат установленную стрептококковую инфекцию при этой патологии?
Основным препаратом является бензилпенициллин, который вводится в дозировке 4–5 млн ЕД каждые 4 часа.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии интраоперационной оценки отделяемого: причины появления газа и капель жира
- Показания и алгоритм проведения этапных некрэктомий
- Механизм действия ультразвуковой кавитации и протеолитических ферментов в гнойной ране
- Выбор антисептических мазей на водорастворимой основе: преимущества перед жировыми основами
- Подготовка очищенной раневой поверхности к проведению аутодермопластики
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Некротизирующий фасциит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.