Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев возбудителем выступает стафилококк (Staphylococcus), иногда к нему присоединяются кишечная палочка или стрептококки. Реже встречаются анаэробная флора, синегнойная палочка и грибы. Первостепенное значение в заражении имеет внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция.
Инфекция проникает в ткани чаще всего через трещины сосков, реже — интраканаликулярно (через млечные протоки) при сцеживании или кормлении. Однако самого присутствия патогена недостаточно. Главным предрасполагающим фактором является лактостаз — нарушение оттока молока (часто из-за незрелости железы у первородящих).
Механизм развития выглядит так: микробы попадают в расширенные протоки $\rightarrow$ молоко в них свертывается $ightarrow$ стенки протоков отекают, усугубляя застой $ightarrow$ эпителий повреждается, и микроорганизмы прорываются в ткань железы. Воспаление последовательно охватывает млечные протоки, ткань железы, околососковый кружок и подкожную клетчатку.
Классификация и стадии развития
Процесс отличается динамичностью и при отсутствии лечения быстро прогрессирует, сменяя несколько фаз:
- Серозная фаза. Начинается остро с озноба, слабости и лихорадки. Железа увеличена, пропитана серозным экссудатом, пальпация резко болезненна. Лейкоцитоз достигает $10,0-12,0 \times 10^9$/л, СОЭ ускоряется.
- Острый инфильтративный мастит. Развивается через 3–6 дней при неэффективной терапии. Температура поднимается до $38-40^\circ$C, инфильтрат в железе приобретает четкие контуры.
- Гнойно-деструктивная фаза (абсцедирующий, флегмонозный). Серозное пропитывание сменяется гнойным расплавлением. Мелкие очаги сливаются в абсцессы. Кожа краснеет, появляется специфический симптом флюктуации (наличие жидкости в полости).
- Гангренозная форма. Крайне тяжелое состояние, связанное с тромбированием сосудов. Температура достигает $40-41^\circ$C. Железа резко отечна, на коже появляются пузыри с геморрагическим содержимым и участки некроза. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и токсическая зернистость.
Дифференциальная диагностика: мастит или лактостаз?
Начальные стадии мастита необходимо строго отличать от острого застоя молока. Любое нагрубание железы, сопровождающееся повышением температуры, следует расценивать как серозный мастит и немедленно начинать лечение.
- Сроки и локализация: Лактостаз чаще возникает на 3–5-й день (прилив молока) и бывает двусторонним. Мастит чаще односторонний.
- Симптоматика: При лактостазе уплотнения подвижные, бугристые, соответствуют контурам долек и безболезненны. Общее состояние страдает мало.
- Сцеживание: При застое молоко выделяется свободно, а после сцеживания наступает заметное облегчение. При мастите сцеживание крайне болезненно и не приносит облегчения.
Консервативное и хирургическое лечение
Начальные формы (серозная и инфильтративная) лечат консервативно. Железе придают возвышенное положение (без сдавливания), ограничивают прием жидкости. Кормление грудью не прекращают, необходимо регулярное опорожнение во избежание стаза. Назначают спазмолитики для улучшения оттока, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) и ретромаммарные блокады (прокаин + антибиотик + ферменты).
Гнойные формы требуют экстренной операции под наркозом.
- Вскрытие производят широкими радиальными разрезами от периферии к центру (чтобы не повредить млечные протоки).
- При глубоких или ретромаммарных абсцессах используют разрез по Барденгейеру — полуовальный доступ по нижней переходной складке. Он позволяет отслоить железу от мышцы, обеспечивает хороший отток и дает отличный косметический результат.
- Полость очищают от некротизированных тканей, промывают пероксидом водорода и дренируют.
Доступы при мастите (РПБ): Радиальный — не пересекает протоки; Параареолярный — у соска; Барденгейера — в нижней складке для глубоких абсцессов.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли кормить грудью при начальном мастите?
Да, при консервативном лечении серозной и инфильтративной стадий лактацию не прекращают. Регулярное сцеживание и кормление необходимы для предупреждения застоя молока.
Как меняется состав молока при гнойном воспалении?
Из-за повышения активности щелочной фосфатазы pH сдвигается в щелочную сторону. При микроскопии в молоке обнаруживается большое количество лейкоцитов.
Как предупредить развитие послеродового мастита?
Профилактика включает санацию очагов инфекции еще до родов, обучение правильному грудному вскармливанию, своевременное лечение трещин сосков и недопущение лактостаза.
Что ещё разобрать по теме
- Осложнения мастита: лимфангит, лимфаденит и сепсис
- Особенности хронического негнойного и гнойного мастита
- Техника и состав ретромаммарных блокад
- Профилактика внутрибольничной инфекции в родильных домах
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Мастит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.