Карбункул

Этиология и патогенез

Развитие заболевания чаще всего провоцирует золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Несколько реже высевается стрептококк, а иногда диагностируется смешанная стафилококко-стрептококковая инфекция. Для возникновения обширного патологического процесса одного возбудителя недостаточно. Практически всегда присутствуют предрасполагающие факторы: ослабление общей резистентности на фоне других болезней, гипо- и авитаминозы, а также общее истощение. Особую роль играют тяжелые болезни обмена веществ, среди которых на первом месте стоит сахарный диабет.

Типичная локализация очага поражения — участки кожи, обильно снабженные волосяными фолликулами и сальными железами: задняя поверхность шеи, затылок, спина, поясница, а также верхняя и нижняя губа.

Морфологическая суть карбункула заключается в формировании масштабного некроза из-за сосудистых нарушений. Заболевание проходит через несколько последовательных стадий:

1. Возникновение воспалительного инфильтрата, который сразу охватывает несколько соседних волосяных мешочков и сальных желез.
2. Развитие местного тромбоза кровеносных сосудов, что ведет к резкому расстройству микроциркуляции.
3. Формирование некроза кожи, подкожной жировой клетчатки, а в запущенных случаях — и глубжележащих тканей.
4. Гнойное расплавление погибших структур.
5. Выход гноя наружу через устья пораженных волосяных фолликулов.
6. Самостоятельное отторжение мертвых некротических масс, после которого формируется гнойная рана с глубоким тканевым дефектом.
7. Постепенное заживление раны вторичным натяжением.

Клинические проявления и диагностика

Субъективно пациенты жалуются на сильную боль в месте воспаления. Заболевание всегда сопровождается выраженным синдромом общей интоксикации: возникает озноб, недомогание, общая разбитость, пропадает аппетит, повышается температура тела, беспокоит сильная головная боль. При сборе анамнеза врач должен целенаправленно выяснять наличие признаков истощения, авитаминоза и, в первую очередь, сахарного диабета.

Во время объективного осмотра (Status localis) определяется массивная сине-багровая припухлость, которая заметно возвышается над поверхностью здоровой кожи. На начальных этапах можно прощупать несколько отдельных инфильтратов, но они крайне быстро сливаются воедино. Кожа над гнойником лоснящаяся и напряженная. Окраска воспаления неравномерна: в самом центре она интенсивно сине-багровая, а к периферии постепенно бледнеет. На поверхности формируются гнойно-некротические пустулы, сливающиеся в центре в единую зону некроза.

Ключевой диагностический критерий сформированного карбункула — симптом «сита». Истонченный некротизированный участок кожи прорывается сразу в нескольких местах. В результате образуются множественные отверстия, из которых выделяется гнойный экссудат.

При пальпации определяется инфильтрат плотной консистенции, сопровождающийся резкой болезненностью. Вокруг него распространяется выраженный отек мягких тканей. Со стороны лимфатической системы наблюдается реакция в виде регионарного лимфаденита (лимфатические узлы увеличены и болезненны), реже присоединяется лимфангит.

Динамика, осложнения и неблагоприятное течение

Если некроз отторгается самостоятельно, на его месте возникает обширная полость. Дно такой полости покрыто серо-зелеными некротическими тканями, из нее выделяется обильное количество гноя.

Прогрессирование гнойно-некротического процесса крайне опасно. На возможность развития флегмоны или генерализации инфекции (сепсиса) указывают следующие тревожные симптомы:

• Стремительное увеличение площади отека окружающих тканей.
• Прогрессирующее распространение зоны некроза.
• Резкое нарастание явлений системной интоксикации (тахикардия, усиление головной боли, сильная слабость).
• Возникновение потрясающего озноба, сменяющегося проливным потом.
• Присоединение вторичных сосудистых и лимфатических осложнений: тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита.

Особую угрозу представляет локализация карбункула на лице. В этом случае из-за анатомических особенностей венозного русла существует высокий риск тромбоза вен лица, по которым инфекция может проникнуть в синусы твердой мозговой оболочки, вызвав тяжелейший гнойный менингит.

Принципы хирургического лечения и прогноз

При своевременном обращении к хирургу и адекватно начатом лечении прогноз для жизни и здоровья считается благоприятным. Вероятность плохого исхода существенно возрастает у сильно истощенных больных, у пациентов с некомпенсированными формами сахарного диабета, а также при расположении гнойника на лице.

Основа лечения сформировавшегося карбункула — оперативное вмешательство. Хирургическая тактика заключается в радикальном рассечении гнойника (как правило, применяется классический крестообразный разрез, захватывающий здоровые ткани) с последующим обязательным иссечением всех некротизированных тканей. Это позволяет купировать местный тромбоз, снизить интоксикацию и перевести гнойно-некротический процесс в стадию заживления вторичным натяжением.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности техники крестообразного разреза и некрэктомии при хирургическом лечении
• Ведение гнойной раны после радикального иссечения некротических масс
• Принципы консервативной терапии (антибиотики, дезинтоксикация) на стадии инфильтрата
• Дифференциальная диагностика с сибиреязвенным карбункулом
• Особенности микрофлоры гнойных очагов у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.