Этиология и пути распространения инфекции
Воспаление рыхлой соединительной ткани шеи чаще всего провоцируют стафилококки, стрептококки, энтеробактерии и неспорообразующие анаэробы. Основным источником выступают кариозные зубы, ангины и стоматиты. Гнилостная (путридная) одонтогенная инфекция особенно опасна: она обладает выраженными литическими свойствами, быстро расплавляет ткани и формирует обширные затёки по межфасциальным пространствам. Другими причинами могут быть проникающие ранения, патология гортани и трахеи, а также остеомиелит шейных позвонков.
Инфекция с шеи способна спуститься ниже и вызвать гнойный медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Это происходит контактным путем (например, при ангине Людвига или заглоточных абсцессах). Также медиастинит развивается при травмах пищевода (инородные тела, химические ожоги, несостоятельность швов желудочно-пищеводного анастомоза), переходе гноя с легочной ткани, нагноении посттравматических гематом или гематогенно при септикопиемии.
Клиническая картина флегмон шеи
На начальных стадиях в проекции лимфоузлов (под челюстью, подбородком или вдоль кивательной мышцы) пальпируется плотный, малоподвижный и слегка бугристый инфильтрат. Если гнойник расположен глубоко под мышцами, кожа долго остается нормальной окраски, а отек отсутствует.
Характерные клинические признаки:
- Одинофагия — резкая боль при глотании и жевании.
- Гиперсаливация — обильное слюнотечение.
- Тризм — спазм жевательной мускулатуры.
- Спастическая кривошея — вынужденный наклон и поворот головы в больную сторону для уменьшения давления мышц на воспалительный очаг.
Особо тяжелая форма — ангина Людвига (глубокая флегмона дна полости рта). Она начинается бурно, с диффузного отека и выраженной интоксикации. При поражении сосудистого влагалища шеи гной может стремительно спускаться вдоль сосудов в подключичную и подмышечную ямки.
Симптомы и диагностика гнойного медиастинита
Заболевание стартует остро: с сильного озноба и гектической температуры с большими суточными размахами. Пациенты принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение с наклоном головы вперед, чтобы облегчить дыхание и уменьшить боль.
- Передний медиастинит: боль локализуется за грудиной, усиливается при постукивании и запрокидывании головы назад. Наблюдается отек шеи и грудной клетки. Перкуторно определяется расширение зоны притупления над грудиной.
- Задний медиастинит: боль отдает в межлопаточную область, спину и эпигастрий. Появляется паравертебральная отечность, свидетельствующая о затруднении венозного оттока.
При тяжелом течении (особенно при разрыве пищевода) возникает одышка, цианоз, гнилостный запах изо рта. Развиваются сердечно-сосудистые нарушения: пульс свыше 120 ударов в минуту, падение артериального давления, повышение центрального венозного давления, набухание вен головы и рук. Появление подкожной эмфиземы на шее — крайне грозный симптом. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию (выявляет газ в средостении или затеки контраста) и эзофагоскопию.
Принципы хирургического лечения
Консервативная терапия антибиотиками эффективна только на начальной стадии серозного воспаления. При абсцедировании или гнилостном процессе показана экстренная операция.
Любое вскрытие флегмоны шеи завершается дренированием раны. Тампоны выполняют две важнейшие функции: останавливают капиллярное кровотечение в глубине раны и не дают полости спастись до отторжения некротических тканей. Выбор разреза зависит от локализации: например, продольный разрез по Кютнеру или доступ по де Кервену вдоль заднего края кивательной мышцы.
Для лечения медиастинита выполняют медиастинотомию (дренирование средостения). Самый частый доступ — шейная медиастинотомия (через разрез над грудиной). При поражении заднего средостения используют заднюю экстраплевральную или чрезбрюшинную нижнюю медиастинотомию с рассечением диафрагмы. Во время операций на шее хирургу важно не повредить критические анатомические структуры, такие как возвратный нерв (n. laryngeus recurrens), глубокую вену шеи или лопаточно-подъязычную мышцу (m. omohyoideus). Хирургическое вмешательство обязательно дополняется мощной интенсивной терапией.
Классическая триада местных симптомов при глубоких флегмонах шеи легко запоминается по правилу «Трёх С»: Спазм жевательных мышц (тризм), Слюнотечение (гиперсаливация) и Сильная боль при глотании (одинофагия).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при флегмоне сосудистого пучка шеи пациент наклоняет голову?
Больной рефлекторно поворачивает и наклоняет голову в пораженную сторону (спастическая кривошея). Это снижает давление мышц на воспалительный инфильтрат и немного уменьшает болевой синдром.
Как инфекция с шеи попадает в средостение?
Гной распространяется контактным (нисходящим) путем по межфасциальным пространствам. Чаще всего медиастинит становится осложнением заглоточных абсцессов, ангины Людвига или флегмон сосудистого влагалища шеи.
В чем главная опасность гнилостной инфекции шеи?
Гнилостная флора, источником которой часто служат кариозные зубы, обладает выраженными литическими свойствами. Это приводит к быстрому расплавлению тканей и образованию обширных гнойных затёков.
Что ещё разобрать по теме
- Топография разрезов для вскрытия флегмон шеи (доступы по Кютнеру, де Кервену, при Бецольдовской флегмоне)
- Техника выполнения шейной и чрезбрюшинной нижней медиастинотомии
- Особенности оперативного доступа к околопищеводной флегмоне и защита возвратного нерва
- Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика разрывов пищевода
- Принципы интенсивной терапии и коррекции витальных функций при гнойном медиастините
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Флегмоны шеи и гнойный медиастинит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.