Этиология и предрасполагающие факторы
Заболевание носит ярко выраженный полиэтиологический характер. Воспалительный процесс может вызываться как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами.
- Стрептококковый фасциит обусловлен воздействием $\beta$-гемолитического стрептококка (Streptococcus pyogenes).
- Другие возбудители: в патологическом процессе часто участвуют бактероиды, различные виды энтеробактерий, пептококки, пептострептококки, а также другие штаммы стрептококков.
- Особый возбудитель: палочка свиной рожи. Инфицирование происходит контактным путем через микротравмы кожных покровов во время разделки зараженного мяса.
- Исключение: клостридиальная инфекция не включается в данную группу, так как клостридиальный некротизирующий фасциит рассматривается отдельно в качестве одной из форм газовой гангрены.
Развитию инфекции способствуют истощающие заболевания, снижающие сопротивляемость организма: сахарный диабет, туберкулез, выраженные авитаминозы и наркомания. Проникновение возбудителя происходит либо через травматические повреждения кожи и глубоких тканей, либо как осложнение уже имеющихся гнойных заболеваний, таких как мастит, рожа или гидраденит. В случае с палочкой свиной рожи существует четкий профессиональный фактор риска: заболеванию подвержены работники мясной, рыбной, консервной и кожевенной промышленности, а также домашние хозяйки, занимающиеся обработкой сырого мяса, рыбы или дичи.
Патогенез заболевания
В основе механизма развития лежит прогрессирующий некроз поверхностной (подкожной) фасции. Поражение кожных покровов носит исключительно вторичный характер.
Некроз кожи возникает под воздействием двух ключевых факторов: прямого токсического повреждения тканевых структур и тромбоза питающих кровеносных сосудов. Важную роль в патогенезе играет аллергический компонент, развитие которого протекает по типу феномена Санарелли-Шварцмана.
С точки зрения патоморфологии, в очаге наблюдается серозное воспаление всех слоев кожи, сопутствующий лимфангиит, выраженный отек прилегающих тканей и массированное скопление тучных клеток непосредственно в зоне воспаления.
Клинические проявления при инфицировании палочкой свиной рожи
Данная форма инфекции часто имеет инкубационный период длительностью 3–7 дней. Локализуется процесс преимущественно на пальцах рук (в особенности на их тыльной поверхности).
Динамика развития местных симптомов:
- Первый день: на тыле пальца формируется болезненное, зудящее пятно розово-красного цвета. Пятно слегка возвышается над уровнем здоровой кожи и имеет резкие границы.
- Разгар заболевания: в течение последующих нескольких дней интенсивность зуда значительно нарастает.
- Период разрешения: наступает спустя 2–3 недели. Отек постепенно спадает, зуд полностью прекращается, гиперемия исчезает. На месте воспаления остается характерное шелушение кожи.
Процесс может распространяться на тыл кисти и соседние пальцы, сопровождаясь лимфангиитом и лимфаденитом. Среди осложнений возможно развитие острого артрита межфаланговых суставов. Важно отметить, что общее состояние пациента страдает мало, а температура тела обычно не повышается. Высокая лихорадка наблюдается только в случае присоединения смешанной инфекции. Из-за стертой общей картины заболевание часто ошибочно диагностируют как рожу пальца, простой дерматит, панариций или изолированный лимфангиит.
Первичный некротический фасциит
Первичная форма характеризуется тем, что воспаление начинается непосредственно с поражения фасциальных структур. Ранними симптомами являются изолированная болезненность, локальная припухлость, отек и гиперемия кожи над очагом. Клиника сильно зависит от типа возбудителя.
При стрептококковом фасциите: Местные проявления развиваются крайне быстро. На коже возникают темные пятна, затем формируются пузыри, заполненные темным экссудатом. Вскоре появляются участки поверхностного некроза, которые стремительно сливаются в обширный некроз всей толщи кожных покровов.
При нестрептококковых фасциитах: Заболевание развивается более постепенно, местные симптомы выражены слабее. Характерно появление «деревянистой» плотности кожи на фоне отека. Цвет пораженных участков варьирует: бледные или эритематозные пятна на фоне плотного инфильтрата. Если имеется открытая рана, фасция в ней приобретает грязно-серый цвет, выделяется мутный, иногда коричневый экссудат. Специфическим инструментальным признаком служит то, что подкожная жировая клетчатка крайне легко отслаивается от подлежащей фасции.
Вторичный некротический фасциит
Вторичная форма возникает как тяжелое осложнение на фоне уже существующих, запущенных гнойных заболеваний кожи.
Клиническая картина вторичного фасциита наслаивается на симптомы первичной патологии. Происходит резкое и выраженное ухудшение общего состояния больного. В локализации первичного гнойного очага начинают стремительно развиваться местные некротические изменения, свидетельствующие о вовлечении фасции в деструктивный процесс.
Запомнить патогенез поможет аббревиатура ФАСК: Фасция гибнет первой —> Аллергия (Санарелли-Шварцман) —> Сосуды тромбируются —> Кожа некротизируется (вторично).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при некротическом фасциите происходит омертвение кожи?
Некроз кожи является вторичным процессом. Он возникает из-за сочетанного воздействия микробных токсинов и тромбоза сосудов, питающих кожные покровы.
Какой инструментальный признак указывает на нестрептококковый фасциит?
При инструментальной ревизии раны подкожная жировая клетчатка очень легко, без сопротивления отслаивается от пораженной фасции.
Повышается ли температура при инфекции, вызванной палочкой свиной рожи?
В изолированном виде эта инфекция протекает без лихорадки, общее состояние страдает мало. Высокая температура возможна только при наслоении смешанной микрофлоры.
Относится ли клостридиальная инфекция к некротическим фасциитам?
Нет, клостридиальный некротизирующий фасциит исключен из этой классификационной группы и рассматривается отдельно как форма газовой гангрены.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология феномена Санарелли-Шварцмана при хирургических инфекциях
- Дифференциальная диагностика некротического фасциита, панариция и рожи пальца
- Особенности микротромбоза питающих сосудов при гнойно-некротических процессах
- Специфика иммунного ответа и роль тучных клеток в зоне серозного воспаления
- Тактика ведения пациентов с гнойными осложнениями на фоне истощающих заболеваний (сахарный диабет)
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Некротический фасциит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.