Тактика при гнойном плеврите: пункции и активная аспирация
Начальным этапом лечения гнойного скопления в плевральной полости является плевральная пункция. Ее проводят ежедневно, стараясь максимально удалить экссудат. Верным признаком того, что полость очищена, служит отрицательное давление в шприце: если потянуть поршень, содержимое не идет, а при отпускании поршень втягивается обратно. После удаления жидкости внутрь вводят протеолитические ферменты и антибиотики.
Если серия пункций оказывается неэффективной, переходят к активной постоянной аспирации. Процедура включает:
- Надрез кожи скальпелем.
- Прокол межреберного промежутка широким троакаром (стилет внутри канюли).
- Введение дренажной трубки через гильзу с последующим удалением троакара.
- Фиксацию дренажа к коже швом или лейкопластырем.
Существует и альтернативный способ установки, когда дренаж проводят через разрез, зажав его браншами кровоостанавливающего зажима. В установленной системе создают постоянное разрежение (50–100 мм вод. ст.) с помощью водоструйного или электрического вакуумного отсоса. Это обеспечивает надежное удаление гноя и склеивание листков плевры.
Для повышения эффективности систему дополняют функцией промывания. В этом случае в верхнюю часть полости ставят промывной дренаж (с дроссельным зажимом для контроля подачи раствора), а в нижнюю — аспирационный дренаж, соединенный со сборником экссудата, водным вакуум-метром и компрессором.
Пассивная аспирация и торакостомия
Когда организовать постоянную активную тягу невозможно, используют пассивную аспирацию по Бюлау. Суть метода заключается в создании одностороннего оттока:
- На наружный конец дренажа надевают клапан, вырезанный из перчаточной резины.
- Трубку опускают в банку, заполненную антисептическим раствором.
Клапан работает по принципу ниппеля. При выдохе он пропускает гной и воздух из грудной полости наружу. На вдохе в плевральной полости возникает отрицательное давление, из-за чего резиновый клапан спадается, надежно блокируя обратное засасывание воздуха или жидкости.
В редких случаях, когда все варианты закрытого дренирования не дают результата, прибегают к торакостомии (открытому методу). Широкий доступ необходим, чтобы физически удалить плотные массы, не проходящие через узкий дренаж: густой гной, массивные сгустки фибрина и секвестры разрушенной легочной ткани.
Диагностика и лечение гнойного перикардита
При развитии гнойного воспаления в околосердечной сумке пациенту обеспечивают строгий покой в полусидячем положении. Ключевую роль в постановке диагноза и спасении больного играет пункция перикарда.
Манипуляцию выполняют в положении сидя под местной инфильтрационной анестезией. Вкол делают слева, в углу между основанием мечевидного отростка и хрящом VII ребра. Иглу или тонкий троакар продвигают за грудину строго вверх, постоянно потягивая поршень на себя до получения жидкости. Продвигать инструмент нужно крайне осторожно, так как существует высокий риск повреждения миокарда.
Как только в шприце появляется гной, диагностическая процедура переходит в лечебную. Экссудат полностью эвакуируют, а в полость перикарда вводят антибиотики на растворе прокаина (например, 500 000 ЕД канамицина в 25–30 мл 0,25% прокаина). В дальнейшем антибиотик корректируют по результатам бакпосева. Такие лечебные пункции повторяют с интервалом в 3–5 дней. Если консервативные меры и пункции не приводят к улучшению, показано хирургическое вмешательство — перикардиотомия.
Чтобы понять механизм дренажа по Бюлау, представьте турникет на выход: на выдохе створки (резиновый клапан) открываются, выпуская гной, а на вдохе захлопываются от тяги внутрь, не пуская воздух.
Вопросы с занятий и экзамена
Как понять, что в плевральной полости не осталось гноя при пункции?
Процедуру завершают, когда в шприце регистрируется отрицательное давление. При оттягивании поршня содержимое не поступает, а если поршень отпустить — он сам возвращается в исходное положение.
Почему при пункции перикарда иглу направляют за грудину вверх?
Такая траектория из точки вкола (между мечевидным отростком и VII ребром слева) обеспечивает кратчайший доступ к нижнему отделу полости перикарда, где скапливается экссудат, и минимизирует риск прямого повреждения сердца.
Что делать, если через дренаж не отходит густой гной и фибрин?
В случаях, когда закрытые методы дренирования не справляются с густым гноем и легочными секвестрами, показан переход к торакостомии — открытому хирургическому методу очистки полости.
Что ещё разобрать по теме
- Этапы и техника местной инфильтрационной анестезии при пункциях
- Схема вакуумного дренирования с системой промывания (подключение компрессора ВК-1)
- Интерпретация результатов макро- и микроскопического исследования экссудата
- Показания к перикардиотомии и техника ее выполнения
- Выбор протеолитических ферментов для введения в плевральную полость
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гнойный плеврит и перикардит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.